Vers un socle commun de psychothérapie

(Ce blog résume une série de vidéos récentes diffusées ici et ici).

Source : Goldfried, Smith, Henriques sur YouTube

La psychothérapie a-t-elle un noyau commun ? À l’heure actuelle, le domaine a été largement incapable d’en identifier un. Pour comprendre pourquoi, nous changeons de question et demandons : « La médecine occidentale moderne a-t-elle un tronc commun ? » On peut répondre que la question est en grande partie « oui ». La médecine moderne est fondée sur la science de la biologie humaine, qui comprend la génétique, la physiologie et l’anatomie. En outre, la médecine moderne comprend la science de la pathophysiologie et de la guérison médicale. En termes plus simples, la médecine moderne a un noyau commun qui est centré sur le traitement de la « biologie brisée » qui cause des dommages. C’est l’essence du modèle bio-médical qui définit le cœur de la médecine moderne. Bien qu’il y ait beaucoup de débats et de désaccords sur tous les aspects spécifiques – y compris l’idée que la médecine devrait être plus biopsychosociale dans son orientation vers la santé – il existe néanmoins une identité de base de la profession médicale qui peut être formulée en ces termes.

En ce qui concerne la psychothérapie, cependant, il n’y a pratiquement pas eu d’accord fondamental sur ce dont il s’agit fondamentalement. Dans un article fondateur de l’American Psychologist (Goldfried, 2019), le professeur Marv Goldfried, cofondateur de la Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, déplorait que le domaine ne dispose toujours pas d’un centre d’accord central et invitait les universitaires, les praticiens, les chercheurs et les théoriciens à concentrer leur attention sur l’élaboration d’un noyau commun d’accord.

Cet appel a récemment donné lieu à une série de tables rondes intitulées « Advancing Psychotherapy Integration by Creating Common Ground » (Faire progresser l’intégration de la psychothérapie en créant un terrain d’entente). Lors de ces discussions, M. Goldfried a été rejoint par le Dr Jeffery Smith(chef du groupe d’intérêt spécial sur la convergence), le Dr Gregg Henriques (président élu du SEPI, fondateur de la théorie unifiée de la psychologie) et (dans la première partie) le Dr Michael Mascolo (fondateur de Creating Common Ground). Au cours des trois heures de dialogue (voir ici et ici), les interlocuteurs ont fini par se mettre d’accord sur quatre points clés concernant la convergence :

1. les problèmes traités par la psychothérapie
2. les processus de changement
3. les mécanismes de base qui relient les problèmes aux processus
4. les principes qui guident le thérapeute et le traitement et qui sont systématiquement associés à de bons résultats

Les problèmes traités par la psychothérapie peuvent être décrits comme des schémas maladaptés profondément ancrés.

Bien que le conseil puisse désigner de nombreuses choses, le groupe a convenu qu’il pourrait être utile de formuler les éléments de guérison thérapeutique systématique de la psychothérapie en termes de traitement des schémas maladaptés enracinés. L’expression « enraciné » fait référence au fait que les problèmes sont difficiles à gérer et cliniquement significatifs. Les schémas inadaptés se réfèrent à :

• le comportement psychologique peut être défini en termes de tentatives d’adaptation à la situation et d’apprentissage.
• de nombreux schémas peuvent émerger, dont les conséquences se traduisent par des schémas dysfonctionnels nuisibles qui sont pénibles pour l’individu, et que les interventions impliquent le développement de nouveaux schémas, plus adaptatifs, pour réagir et être dans le monde.

Le processus de changement implique la prise de conscience, l’acceptation et l’action

Dans son « approche unifiée » de la psychothérapie (Henriques, 2011), Henriques soutient depuis longtemps que trois processus généraux peuvent être identifiés : favoriser la prise de conscience et l’acceptation, et engendrer l’action vers de nouvelles façons d’être. Ce cadre est similaire aux étapes du changement développées par Prochaska et DiClemente (1983), que beaucoup considèrent comme un modèle transthéorique pour le processus de psychothérapie. Goldfried a également développé un schéma simple mais profond qui énumère quatre étapes vers un fonctionnement plus adaptatif, allant de l’incompétence inconsciente à l’incompétence consciente, à la compétence consciente et enfin à la compétence inconsciente. Il s’agit de la manière dont les personnes arrivent en thérapie inconscientes et incapables de fonctionner dans le domaine qui les préoccupe, dont elles prennent conscience mais luttent encore, puis acquièrent de nouvelles compétences par une pratique délibérée et enfin intériorisent automatiquement la nouvelle manière d’être.

Le mécanisme central du changement implique un nouvel apprentissage

Si les problèmes abordés par la psychothérapie sont des schémas mal adaptés enracinés, quel est le mécanisme qui permet aux patients de changer ? La réponse courte est un nouvel apprentissage. La réponse plus longue est qu’un contexte doit être développé pour que de nouvelles réponses émotionnelles fondamentales à des stimuli difficiles et déclencheurs puissent être cultivées. Dans son travail sur la mise en évidence des mécanismes fondamentaux qui sous-tendent le changement, Jeffery Smith (2017) a mis l’accent sur le pont productif entre la recherche fondamentale dans les sciences comportementales et les neurosciences qui fournissent un cadre pour la façon dont les PEM sont d’abord apprises et comment un nouvel apprentissage peut être réalisé. Plus précisément :

1. les nouveaux apprentissages sont médiés par le LTP (Long Term Potentiation)
2. l’extinction, décrite par Pavlov, l’apprentissage cortical qui a lieu pendant que l’ancien schéma est actif entraîne l’envoi de signaux inhibiteurs aux zones limbiques où les schémas de réponse sont déclenchés, ce qui inhibe la réponse inadaptée,
3. la reconsolidation de la mémoire, dans laquelle l’activation, avec l’affect, de l’ancien modèle, lorsqu’elle est juxtaposée à l’exposition à des informations nouvelles et surprenantes, entraîne une volatilité temporaire de l’ancienne structure de la mémoire et une mise à jour permanente en fonction des nouvelles informations.

Cette description plus technique fondée sur les sciences neurologiques et comportementales correspond en fait à ce que l’on appelle les « expériences émotionnelles correctives » dans la thérapie. Fondamentalement, il s’agit de rencontrer les déclencheurs qui engendrent habituellement un évitement ou une défense inadaptés, et de s’asseoir avec le sentiment jusqu’à ce qu’un nouveau sentiment et un nouveau récit soient développés en relation avec lui. En mettant en correspondance les PEM et les expériences émotionnelles correctives dans un processus de changement, on obtient un schéma général de changement adaptatif, que l’on peut voir ici, tel qu’il a été développé par Goldfried et relayé dans la discussion.

compétence

Source : Goldfried

Les principes fondamentaux qui facilitent un changement efficace et génèrent de bons résultats

De nombreux chercheurs et thérapeutes, y compris Goldfried, Smith et Henriques, ont soutenu que la psychothérapie peut et doit être encadrée efficacement en termes de principes qui favorisent un changement efficace et de bons résultats. Par exemple, dans un article fondateur, Goldfried (2019 ) a souligné que les principes constituaient le bon niveau d’abstraction pour susciter un accord, se situant au-dessus du niveau des résultats de recherche spécifiques, mais en dessous des orientations théoriques guidées par des écoles de pensée spécifiques. Il a proposé cinq principes de niveau intermédiaire qui devraient servir de balises tout au long du processus de thérapie :

1. Attente et motivation à l’égard de l’aide apportée par la thérapie
2. Présence d’une alliance thérapeutique optimale
3. Aider les patients à prendre conscience d’eux-mêmes et du monde qui les entoure
4. Encourager les expériences correctives
5. Faciliter la mise à l’épreuve de la réalité en continu (mise au point et maintenance)

Conclusion

Comme le note Goldfried (2019), le domaine de la psychothérapie existe depuis plus de 100 ans, mais il n’y a toujours pas d’accord sur ce qu’est la psychothérapie et ce qu’elle traite. En tant que leaders dans le domaine, nous avons constaté que le moment était peut-être venu de spécifier un noyau commun de psychothérapie défini en termes de problèmes, de processus, de mécanismes et de principes qui peuvent efficacement capturer le travail des thérapeutes à travers les orientations et les approches de bonne foi. Si tel est le cas, nous pourrons peut-être faire progresser le domaine de manière significative au cours du siècle prochain.