Une personne peut-elle avoir plus d’un trouble de la personnalité ?

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Ce n’est un secret pour personne que certains troubles de la personnalité (TDP) présentent des similitudes importantes. Le narcissique et l’antisocial partagent un manque d’empathie et une tendance à la rage ; le borderline et le dépendant ont une peur profonde de l’abandon et un comportement collant ; le schizoïde et l’évitant sont socialement anxieux et ne s’affirment pas.

Malgré les similitudes flagrantes, un diagnostic différentiel minutieux peut aboutir à un seul trouble de la personnalité « pur ». Cependant, il est plus fréquent que les patients présentent un tableau mixte (APA, 2013), tel qu’un trouble antisocial accompagné de certaines caractéristiques paranoïaques, ou qu’ils remplissent les critères de deux ou plusieurs troubles de la personnalité (Grant et al., 2005 ; Millon, 2011 ; Skewes et al., 2015).

Les lecteurs familiarisés avec les AOP remarqueront que les exemples ci-dessus sont à la fois intra-groupes et inter-groupes (voir ci-dessous l’organisation des troubles de la personnalité). En effet, les limites des groupes de l’AOP sont perméables. Grant (2005) a noté que cette situation est courante, les combinaisons d’AOP inter- et intra-groupes étant « … omniprésentes dans la population générale des États-Unis ».

Organisation des troubles de la personnalité

En règle générale, les troubles de la personnalité sont classés en trois catégories différentes, ou thèmes, et l’ensemble des troubles regroupés sous chaque catégorie est appelé groupe. Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), ils sont classés comme suit :

• Le groupe A regroupe les AOP à thème semi-psychotique. Il s’agit notamment du paranoïaque, du schizotypique et du schizoïde.
• Le groupe B regroupe les AOP qui ont pour thème commun un comportement dramatique, un sentiment d’habilitation, un état d’esprit et un mauvais contrôle des impulsions. Ce groupe comprend l’antisocial, le borderline, l’histrionique et le narcissique.
• Le groupe C regroupe les AOP ayant pour thème commun l’anxiété et la dépression. On y trouve l’évitant, le dépendant et l’obsessionnel-compulsif/perfectionniste.

En fait, chaque groupe est organisé autour d’un thème, et les troubles qui y sont associés sont des expressions particulières de ce thème.

Étant donné que les conditions au sein des groupes partagent un thème, il est plus facile de voir comment elles se mélangent souvent facilement (Turner, 1994). La cooccurrence intra-groupe courante comprend le mélange de traits et de caractéristiques comme une présentation mixte borderline/narcissique ou évitant/dépendant. Cependant, comme nous l’avons déjà indiqué, les groupes, bien qu’ils présentent des thèmes polaires, ont des frontières poreuses, qui seront explorées plus loin. Les présentations inter-groupes les plus courantes sont les suivantes : narcissique/obsessionnel-compulsif, borderline/évitant et borderline/dépendant. Les chercheurs Wongpakaran et al. (2015) ont trouvé que le mélange PDO le plus commun semble être les clusters A et C, tels que Schizoïde/Avoidant.

Il est toutefois important de garder à l’esprit que le mélange et l’association d’AOP n’est pas un jeu d’enfant. Certains sont tellement opposés qu’ils ne peuvent pas coexister. Un histrionique, par exemple, qui préfère être le centre d’attention à tout prix, est en contraste total avec un schizoïde qui, par nature, refuse toute attention sociale.

Pourquoi les troubles de la personnalité coexistent-ils ?

Essentiellement, les contextes troublés qui sont propices à une AOP le sont souvent à une autre et tournent autour de thèmes qui se complètent. Prenons les deux exemples suivants d’intercluster :

1. Les AOP antisociaux et paranoïaques sont souvent issus d’une histoire précoce où la méfiance à l’égard des autres membres de l’environnement et la recherche du numéro un sont essentielles à la survie. Malheureusement, lorsqu’ils émergent dans le monde et peuvent même être éloignés de l’environnement qui a engendré la méfiance et l’égocentrisme, les approches relationnelles susmentionnées, les seuls moyens qu’ils connaissent pour interagir avec le monde, se sont cristallisées en un style interpersonnel inadapté à deux facettes.
2. Les AOP borderline et évitant nourrissent tous deux d’incroyables craintes de rejet, enracinées dans des expériences interpersonnelles précoces avec des figures d’attachement. Il se peut qu’un parent en particulier ait fait des allers-retours dans leur vie et que, lorsqu’il était disponible, il se soit montré très critique à leur égard. Le décor est planté : « Les gens dont je veux être proche m’abandonneront » (schéma central du borderline) et « Les gens me rejetteront/abandonneront parce que je ne suis pas à la hauteur » (schéma central de l’évitant).

Si, par exemple, la figure d’attachement est simplement partie et qu’on n’en a plus jamais entendu parler, il y a de fortes chances que seul le trouble borderline ait évolué ; s’il ne s’agissait que d’un parent sévèrement critique, seul l’évitant aurait évolué.

La dynamique d’une expérience inter-clusters

Si l’on reprend l’exemple de la personne borderline/évitante, on observera d’abord la présentation classique de la personne évitante. Il s’agit d’une personne qui a tendance à se comparer négativement aux autres. Elle aimerait désespérément avoir des relations sociales, mais pense qu’elle ne peut pas être acceptable. Dans un exemple classique de projection, elle suppose que les autres ne verront que ses déficits, alors à quoi bon interagir puisqu’elle ne fera que décevoir et probablement se ridiculiser ?

Ainsi, l’évitant mène une vie protégée, ne se partageant réellement qu’avec les membres d’un cercle restreint dont il est extrêmement sûr qu’ils l’acceptent. Il avance rarement dans la vie parce qu’il suppose que prendre des risques se soldera probablement par un échec et constituera une preuve supplémentaire de son inadéquation.

Source : Leandro DeCarvalho/Pixabay Leandro DeCarvalho/Pixabay

Cependant, dans cette vie protégée, un masque tombe périodiquement et il est évident qu’un drame parallèle se joue. Les proches de cette personne remarqueront probablement qu’elle n’a guère de sens de l’identité et qu’il y a des périodes de dynamique relationnelle tumultueuse, où l’on se pousse mutuellement. Par exemple, si, après un examen approfondi, les partenaires évitants présentent un comportement borderline classique consistant à se synchroniser sur les intérêts, le style de mode et/ou les croyances religieuses du partenaire, cela crée non seulement un sentiment d’identité, mais aussi un sentiment d’appartenance à un groupe. Non seulement cela génère un sentiment d’identité, mais, pour notre patient souffrant de troubles de la personnalité, c’est une assurance contre le rejet du partenaire, car il considère que « les oiseaux d’une même plume restent groupés ».

Finalement, le partenaire ne répond pas aux attentes du patient, qui l’intériorise comme un signe de rejet ou d’abandon imminent. Face à cette perception de rejet/abandon, l’évitant manifeste soudain une réaction borderline caractéristique. Il se met alors à fulminer de colère et à vilipender son partenaire, de manière impulsive et venimeuse, en lui faisant savoir ce qu’il pense et qu’il n’aurait jamais dû s’embarrasser de lui en premier lieu.

Ce coup de grâce préventif permet à notre patient de devancer son partenaire sur la ligne d’arrivée et de sauver ainsi la face :« Je t’ ai repoussé, tu ne m’as pas abandonné, c’est moi qui t’ai abandonné ! Ce n’est pas toi qui m’as abandonné, c’est moi qui t’ai abandonné ! ».

Une activité autodestructrice s’ensuit pour distraire la personne souffrant d’un trouble de la personnalité de sa douleur émotionnelle, pouvant même aller jusqu’à une activité suicidaire. Fidèle à la forme borderline, cette activité est également utilisée comme un outil : « Regarde ce que tu m’as fait ! ». Cela incite le partenaire à revenir pour le sauver, car qui voudrait être responsable de la mort de quelqu’un ? L’attention qu’il reçoit pour le sauver montre à la personne souffrant de troubles de la personnalité qu’elle n’est pas abandonnée, bouclant ainsi le cycle en apaisant la principale peur de la personne borderline et de la personne évitante.

Bien que les eaux se soient calmées pour revenir à une présentation évitante de base, en arrière-plan tourne le logiciel Borderline, qui scrute les signes d’abandon, toujours prêt à avertir des menaces telles qu’une fenêtre contextuelle de logiciel malveillant, et à se lancer dans une action désespérée pour sauver la face.

Implications du traitement

Certains chercheurs, comme Silva et al. (2018), ont constaté que la présentation d’un AOP mixte n’est pas nécessairement un obstacle à l’intervention psychothérapeutique. Quoi qu’il en soit, lorsqu’un thérapeute se rend compte que plus d’un AOP est en jeu, il ferait bien de comprendre comment les conditions se complètent/influencent les unes les autres, car la thérapie peut devenir un exercice d’équilibriste plus important que d’habitude.

Dans notre exemple, par exemple, il serait difficile d’aborder les composantes évitante ou borderline dans le vide. En effet, elles sont pathologiques en symbiose, dans la mesure où toute avancée sociale sur le front de l’évitement peut être réduite par le comportement borderline.

Cela conduit à une prophétie auto-réalisatrice selon laquelle les gens ne les trouvent pas acceptables, ce qui alimente la flamme du « pourquoi se donner la peine » et engendre un retour à leur vie ultra-protégée. S’ils continuent à essayer d’interagir avec quelqu’un du cercle restreint qu’ils ont affronté, et qu’ils sont tenus pour responsables, cela peut engendrer un autre épisode, et le cycle se poursuit.

Clause de non-responsabilité : Les informations fournies dans ce billet le sont à titre informatif uniquement et ne sont pas destinées à diagnostiquer, traiter ou prévenir une quelconque maladie chez les lecteurs. Les informations ne doivent pas remplacer les soins personnalisés de votre fournisseur ou la supervision formelle si vous êtes un praticien ou un étudiant.

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