Une meilleure façon de comprendre et d’évaluer le risque de suicide

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Les personnes ayant des idées suicidaires ne cherchent souvent pas d’aide parce qu’elles craignent que les professionnels de la santé ne les comprennent pas. Elles ne pensent pas avoir besoin d’un traitement médical et ont peur d’être admises dans un hôpital psychiatrique contre leur gré. Une approche thérapeutique basée sur le modèle du suicide en tant qu’action permet d’établir une alliance thérapeutique. Un programme de thérapie brève pour les personnes ayant fait une tentative de suicide peut réduire de 80 % le risque de nouvelles tentatives.

Qu’est-ce qui ne va pas dans l’évaluation actuelle du risque de suicide ?

La plupart des professionnels de la santé s’alarment lorsqu’ils soupçonnent un patient d’être suicidaire. Dans leur formation médicale, ils ont appris qu’ils sont responsables de la sécurité de leurs patients, qu’il leur incombe d’évaluer le risque de suicide et de décider de la prise en charge et de la sécurité du patient. Cependant, l’évaluation du risque de suicide dans le cadre du modèle médical ne fonctionne pas parce qu’elle ne tient pas compte de la personne dans le patient. Le professionnel médical typique considère le suicide comme une conséquence des troubles mentaux et posera des questions sur les symptômes de la dépression, etc., alors que les patients ont leur propre dynamique psychologique qui les a amenés à penser au suicide comme une solution possible à une expérience douloureuse insupportable, souvent associée à la haine de soi et au rejet de soi.

Les professionnels de la santé et les patients suicidaires parlent des « langages du suicide » différents. Comme les patients ont souvent l’impression que le médecin ne comprendra pas leur tourment intérieur, ils ne parleront pas. Ils gardent pour eux leurs pensées et leurs projets suicidaires. La plupart des patients suicidaires ne pensent pas avoir besoin d’un traitement médical. La consultation médicale typique avec le patient suicidaire a été qualifiée de « danse sans contact ».

Des modèles de facteurs de risque sont utilisés pour l’évaluation du risque de suicide. Cependant, les études sur la valeur prédictive des échelles de risque suicidaire ont donné des résultats décevants. Carter et ses collègues [1], à partir d’un examen systématique et d’une méta-analyse de la valeur prédictive des échelles de risque, ont conclu qu' »aucun instrument n’est suffisamment précis pour servir de base à la détermination de l’attribution d’une intervention ». Chan et al[2], dans une étude sur les facteurs et les échelles de risque, ont conclu que les échelles et les outils examinés avaient une faible valeur prédictive.

« L’utilisation de ces échelles ou une confiance excessive dans l’identification des facteurs de risque dans la pratique clinique est, à notre avis, potentiellement dangereuse et peut faussement rassurer les cliniciens et les gestionnaires », écrivent les chercheurs. « L’idée que l’évaluation du risque est une prédiction du risque est une erreur et devrait être reconnue comme telle.

Le modèle médical suppose une évolution de l’idée suicidaire à l’acte suicidaire, semblable à un modèle pathogénique linéaire en médecine somatique. Cependant, le suicide en tant que comportement ne s’inscrit pas dans un modèle de maladie linéaire. Typiquement, le risque suicidaire évolue en dents de scie. Bryan et Rudd[3] soutiennent que le « cadre de l’idéation à l’action », avec les pensées suicidaires comme points de départ et les tentatives de suicide et le suicide comme points d’arrivée, n’a pas grand-chose à voir avec la réalité clinique des personnes suicidaires.

Les personnes suicidaires peuvent expliquer leur histoire à un auditeur attentif.

Dans les années 90, mon collègue Ladislav Valach, docteur en philosophie, m’a fait découvrir la théorie des actions orientées vers un but, ou, en bref, la théorie de l’action. La théorie de l’action représente la façon dont nous communiquons dans la vie quotidienne, c’est-à-dire que nous expliquons et comprenons les actions – comme rendre visite à un ami ou partir en vacances – à l’aide d’histoires. Nous avons utilisé ce concept lors d’entretiens d’évaluation avec des patients ayant fait une tentative de suicide. Nous avons introduit notre approche en demandant simplement aux patients de nous raconter l’histoire de leur geste suicidaire.

En tant que psychiatre, j’avais l’habitude de bombarder les patients d’une série de questions sur les signes et les symptômes des troubles mentaux. Je devais maintenant apprendre que les rôles étaient inversés : seuls les patients connaissaient leur histoire personnelle, tandis que j’étais dans une position d’ignorance. Et… cela a fonctionné. La plupart des patients m’ont raconté de manière cohérente comment ils en étaient arrivés à se faire du mal, ce qui les avait déclenchés et comment cela s’inscrivait dans l’histoire de leur vie. Le terme « récit » [4] est défini comme une histoire racontée à un auditeur attentif en donnant un sens aux événements pour expliquer la logique d’une action spécifique. Les patients suicidaires ont généralement une bonne compétence narrative – une fois qu’ils se trouvent en présence d’un auditeur attentif qui souhaite trouver une compréhension commune de l’évolution suicidaire très personnelle du patient. Cela inclut la valence émotionnelle et la signification des facteurs de stress psychosociaux spécifiques liés à la vulnérabilité de la personne, qui est mieux comprise dans un contexte biographique (par exemple, un traumatisme précoce).

Raconter l’histoire d’un suicide est thérapeutique

Une thérapie efficace nécessite une relation thérapeutique entre le patient et le thérapeute. Un récit est la première fois que les patients mettent en place une structure dans l’histoire afin que l’auditeur puisse suivre la chaîne des événements et leur signification. Un récit de soi est également la première étape thérapeutique dans la réflexion sur le développement suicidaire. La plupart des patients expliquent leur tentative de suicide dans un contexte biographique. Le thérapeute agit en tant que co-auteur de l’histoire du patient. De cette manière, nous parvenons à une compréhension commune de la crise émotionnelle du patient. L’entretien narratif est à l’opposé d’une approche « unique ».

Dans une étude clinique basée sur des entretiens individuels avec des personnes ayant fait une tentative de suicide, nous avons constaté [5] que les évaluations par les patients de la qualité de la relation thérapeutique dans le Penn Helping Alliance Questionnaire HAQ [6] étaient significativement meilleures lorsque, dans la phrase d’ouverture de l’entretien, l’intervieweur utilisait une approche narrative, c’est-à-dire qu’il utilisait les mots « raconter » (par exemple « pouvez-vous me dire comment vous en êtes arrivé à vous faire du mal ? ») ou « histoire » (par exemple « j’aimerais entendre l’histoire derrière la crise suicidaire »). Deuxièmement, les scores HAQ étaient plus élevés lorsque, dans les transcriptions des entretiens, les enquêteurs reconnaissaient l’importance des questions biographiques liées à la suicidalité (« Vous savez, ma peur de perdre une personne proche remonte à mon enfance« ).

Le groupe de travail Aeschi, un groupe international d’experts spécialisés dans la prévention clinique du suicide, a publié des lignes directrices pour les cliniciens [7] basées sur cette approche. « L’objectif du clinicien doit être de parvenir, avec le patient, à une compréhension commune de la suicidalité de ce dernier. Cet objectif contraste avec l’approche médicale traditionnelle où le clinicien joue le rôle d’expert en identifiant les causes d’un comportement pathologique et en formulant un diagnostic. Il convient toutefois de préciser que, selon le groupe de travail, un diagnostic psychiatrique fait partie intégrante de l’entretien d’évaluation et doit être pris en considération de manière adéquate dans la planification de la prise en charge ultérieure du patient. L’exploration active de l’état mental ne doit cependant pas être placée en premier dans l’entretien, mais suivre une approche narrative ».

Traduire un nouveau modèle de suicide en un programme de traitement

Au fil des ans, nous avons développé l’approche narrative. Mon collègue a suggéré d’améliorer l’effet thérapeutique en enregistrant l’entretien narratif sur vidéo et, lors de la séance suivante, en regardant ensemble la vidéo (technique du « video-playback » ou de l' »autoconfrontation »). Nous nous sommes ensuite demandé comment notre expérience de ces outils pouvait être traduite dans un programme de thérapie brève. Comme partout dans le monde, les ressources pour la psychothérapie sont insuffisantes, il nous a semblé important que le programme de thérapie soit le plus court possible. Nous avons ajouté quelques éléments supplémentaires et limité la thérapie à trois séances. C’est ainsi qu’est né le programme ASSIP (Attempted Suicide Short Intervention Program) [8], une thérapie brève et manuelle spécifiquement destinée aux patients examinés après une tentative de suicide. Il s’agit de personnes présentant un risque accru de crises suicidaires ultérieures, y compris de suicide. Le manuel de traitement a été publié jusqu’à présent en six langues. Les résultats de l’étude d’efficacité menée auprès de 120 patients (60 ASSIP et 60 témoins) ont révélé une réduction de 80 % du risque de nouvelles tentatives de suicide sur une période de deux ans pour les patients traités par ASSIP [9].

Le prochain billet sera consacré à la théorie et à la pratique de l’ASSIP.