S’appuyer sur les voix de la communauté pour travailler dans le domaine de la santé publique

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La santé publique se préoccupe, à juste titre, de mettre la communauté au centre de tout ce que nous faisons. Partant d’une appréciation et d’une valorisation de l’engagement communautaire qui est au cœur de notre travail, j’ai voulu poser quelques questions peut-être difficiles sur ce que nous entendons par « communauté » et sur la mesure dans laquelle notre engagement avec les communautés est parfois compliqué et nécessite une réflexion approfondie sur ce que nous faisons et sur la raison pour laquelle nous le faisons.

Je commencerai par un exemple de sujet qui est au cœur de la santé communautaire : les soins pendant l’accouchement. Au cours des dernières décennies, la mortalité néonatale et maternelle a connu une baisse remarquable à l’échelle mondiale. Cette amélioration est attribuable, en grande partie, à un accès plus large à des soins de qualité pendant l’accouchement et les premiers jours de la vie.

Fournir de tels soins signifie s’assurer que l’accouchement a lieu dans des installations qui ont la capacité, le personnel et l’équipement nécessaires pour maintenir l’environnement le plus sûr possible pour les patients. L’existence de tels établissements dépend également de la présence d’un personnel formé, capable de faire face à des situations d’urgence inattendues ; de prestataires de soins de santé capables d’effectuer des procédures techniques, comme par exemple des opérations chirurgicales d’urgence, afin d’obtenir de meilleurs résultats en matière de santé. Cela suggère que notre objectif devrait être de veiller à ce que tous les accouchements aient lieu dans des établissements convenablement équipés et dotés d’un personnel adéquatement formé.

D’un certain point de vue, cette affirmation est simple et ne semble pas trop difficile. Pourtant, atteindre cet objectif dans le contexte de l’accouchement est plus compliqué qu’il n’y paraît. La volonté de démédicaliser l’accouchement, qui se fait attendre depuis des décennies, a donné lieu à un effort mondial visant à multiplier les possibilités d’accoucher dans un cadre communautaire.

Il s’agit d’un mouvement important, qui a permis de revenir à une conception de la naissance comme un processus centré sur la dignité de la mère et de l’enfant. Cependant, la notion d’accouchement en milieu communautaire est, dans certains contextes, en contradiction avec la nécessité de veiller à ce que ces milieux disposent tous de prestataires formés capables de fournir des soins optimaux, en particulier dans les situations d’urgence, et en particulier dans les contextes à faibles ressources.

Après tout, comme l’a noté la Lancet Global Health Commission on High Quality Health Systems in the Sustainable Development Goal Era, il est souhaitable que « … les systèmes de santé soient jugés principalement sur leur impact, notamment sur l’amélioration de la santé et sa distribution équitable ». Et lorsqu’il s’agit de l’accouchement, il n’est pas du tout évident que cet objectif puisse être atteint dans tous les contextes avec des accouchements communautaires qui ne sont pas accompagnés de soins spécialisés disponibles à proximité.

Cela suggère plutôt que tous les accouchements devraient avoir lieu dans des établissements capables d’offrir des accouchements bienveillants et de soutien, avec la capacité de gérer les urgences pour sauver des vies néonatales et maternelles. Je suis très favorable – et je reconnais que l’idée d’accoucher dans une clinique implantée au sein de la communauté où vivent les familles bénéficie d’un énorme soutien – et, à ce titre, je comprends qu’il puisse sembler « anti-communautaire » de suggérer que toutes les structures communautaires ne sont pas en mesure d’offrir les soins les plus sûrs possibles. Mais c’est effectivement parfois le cas.

Reconnaître que les soins les plus sûrs requièrent certains niveaux de service signifie avoir le courage d’insister sur ces soins, même si cela signifie abandonner certaines activités centrées sur la communauté lorsqu’elles ne peuvent pas répondre aux normes élevées de soins que les mères et les enfants méritent.

Cela a parfois suscité le désaccord de la communauté et des voix se sont élevées, comme dans le New York Times, pour défendre le maintien des cliniques communautaires, même si cela peut remettre en cause la réalisation d’indicateurs de santé optimaux, en l’occurrence le bien-être de la mère et de l’enfant. Le débat porte implicitement sur la priorité accordée à certains facteurs (tels que la proximité de l’accouchement) par rapport à d’autres (risque possible pour la vie des bébés et des mères en raison de soins de qualité inférieure).

Cela soulève une question inconfortable : La communauté a-t-elle raison ? La réponse n’est pas évidente. Dire « non », c’est risquer de basculer dans le paternalisme dont la santé publique est parfois coupable. Trop souvent, nous nous sommes retrouvés à imposer notre approche aux populations, répondant à toute objection par « Faites-nous confiance, c’est pour votre bien ». Vous pensez peut-être savoir ce qui est le mieux pour votre communauté, mais nous savons mieux ».

Cela peut conduire la santé publique à devenir arrogante, voire pire. L’histoire de la santé publique est marquée par de nombreux progrès dans la formation de populations en bonne santé. Mais nous avons également commis des erreurs, parfois horribles, lorsque nous avons ignoré les voix de la communauté et que nous nous sommes comportés en tenant davantage compte de ce que nous pensons être le mieux que du bien-être des populations que nous servons.

Il ne fait aucun doute que les communautés sont mieux servies lorsqu’elles ont un siège à la table des décisions en matière de santé publique. Ces décisions sont meilleures lorsqu’elles reflètent un processus de partage – partage des valeurs, des apports et des préoccupations, de notre intérêt collectif pour le bien-être de la communauté. Toutefois, cela soulève une complication : comment faire face à des valeurs communautaires différentes sur ce qui est important pour la santé et sur les approches à privilégier dans notre quête de la santé ?

Pour revenir à l’exemple de l’accouchement, je pense qu’il est clair que la sécurité des mères (et de toutes les personnes en âge de procréer) et des enfants doit être notre principale préoccupation et que d’autres considérations ne doivent pas nous en détourner. Nous devons écouter, nous devons nous engager, toujours. Mais nous devons le faire en gardant à l’esprit que nous avons la responsabilité de préserver la santé.

C’est particulièrement vrai si cela nous met en porte-à-faux avec des points de vue légitimes qui s’opposent aux mesures que nous pensons devoir prendre. Dans notre poursuite de la mission de santé publique, nous devrions chercher à comprendre pourquoi nos aspirations ne sont peut-être pas alignées sur celles de la communauté, et comment recalibrer au mieux nos efforts pour garantir l’équilibre entre les données, les valeurs, les compromis et les préoccupations de la communauté.

Où cela nous mène-t-il ? Comment nous assurer que nous engageons toujours la communauté dans nos conversations et nos actions sur la santé, en équilibrant parfois des perspectives différentes ? Il me semble que les réponses se trouvent en grande partie dans ce que j’ai écrit ici – l’importance de l’humilité et de l’autoréflexion dans la réflexion sur la santé publique, l’établissement de priorités claires dans notre engagement vis-à-vis des compromis et nos efforts pour équilibrer les valeurs et les données, et le respect de l’autonomie des personnes. La clé est d’aspirer à un équilibre dans nos efforts, les voix des communautés et les données de santé publique jouant des rôles complémentaires.

Une version de ce billet est également publiée sur Substack.