Réduire les choix : La frénésie alimentaire et l’obsession alimentaire

Cet article est la quatrième partie d’une série de cinq articles intitulée « Réduire les choix ». La première partie est disponible àl’adresse , la deuxième partie àl’adresse , la troisième partie àl’adresse et la quatrième partie à l’adresse suivante .

Les personnes développent des problèmes d’hyperphagie et d’obsession alimentaire pour diverses raisons. Les essais cliniques montrent une grande variabilité de la réponse clinique aux interventions pharmacothérapeutiques, comportementales et/ou nutritionnelles : certaines personnes se rétablissent complètement, tandis que d’autres n’enregistrent que peu ou pas d’amélioration. Il n’existe pas de traitement unique.

La reconnaissance de cette hétérogénéité pourrait améliorer notre capacité à traiter les personnes. Cette volonté d’identifier des sous-types s’inscrit dans le cadre des efforts généralisés visant à utiliser davantage la « médecine de précision » dans tous les domaines de la médecine et de la santé comportementale, y compris la dépression et les troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives (parties 1 à 4 de cette série).

L’addiction alimentaire est-elle présente ?

La question de savoir si l’addiction alimentaire est un concept valable ou utile est encore très controversée dans les communautés psychiatriques et psychologiques. L’AF n’est pas un diagnostic officiel dans le DSM-V, bien qu’il ait été pris en compte par le comité lors de sa rédaction, en partie parce qu’il est de plus en plus évident que certains aliments (par exemple, les aliments riches en sucre et certains aliments hautement transformés) agissent sur les mêmes voies neurobiologiques que les drogues d’abus

Selon une échelle validée – l’échelle d’addiction alimentaire de Yale, dérivée des critères du DSM-V pour les troubles liés à l’utilisation de substances – certaines personnes (mais certainement pas toutes) souffrant d’obésité ou d’hyperphagie boul imique peuvent également souffrir d’alcoolisme fœtal. Le fait de savoir si une personne répond ou non aux critères de l’AF pourrait aider les cliniciens à élaborer des plans de traitement plus efficaces et à individualiser le traitement des personnes qui cherchent à rétablir l’équilibre dans leur alimentation.

La question de savoir si l’AF peut être utilisée comme variable d’appariement est théorique, car l’AF n’est pas encore un diagnostic formel. Cela dit, la possibilité que des mécanismes proches de l’addiction contribuent à leurs problèmes peut être évaluée par un clinicien qualifié (idéalement quelqu’un qui connaît les troubles alimentaires et le traitement de l’addiction alimentaire) et par l’YFAS, et pourrait servir de base à des recommandations en cas de doute.

Il est possible que l’AF soit plus sensible à des modèles de soins similaires à ceux de l’addiction. Par exemple, les personnes qui répondent aux critères de ce que l’on appelle l’addiction alimentaire semblent être plus sensibles aux effets de récompense et de conditionnement des aliments riches en sucre et fortement transformés. De même que les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances trouvent souvent qu’elles doivent « arrêter » une drogue pour trouver un soulagement, la suppression ou la réduction significative de la consommation de certains aliments (souvent sucrés ou ultra-transformés) peut être le billet qui catapulte quelqu’un vers la guérison.

Cependant, les personnes ayant des antécédents cliniques d’alimentation restrictive fréquente ou intense – régimes excessifs, distorsions de l’image corporelle et famine – pourraient théoriquement voir leur état empirer si on leur recommandait de s’abstenir de consommer certains aliments. Les plans alimentaires fondés sur l’abstinence doivent donc être appliqués avec une certaine prudence et en collaboration avec un prestataire de soins qualifié.

Un grand nombre de nos médicaments de traitement de la toxicomanie (parties 2 à 4) sont également utilisés pour l’hyperphagie boulimique et la perte de poids (par exemple, la naltrexone, le bupropion, le topiramate, les stimulants à longue durée d’action). Ils pourraient être efficaces pour les deux types de troubles en normalisant le fonctionnement des circuits cérébraux qui médiatisent la dépendance et, en théorie, ils pourraient être particulièrement efficaces pour les personnes qui répondent aux critères de comorbidité de l’hyperphagie boulimique, si le diagnostic est mieux établi.

Les personnes souffrant d’une soi-disant dépendance alimentaire seraient-elles également plus susceptibles de répondre à l’entretien motivationnel, compte tenu de l’efficacité de cette méthode chez les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives ? Cette question est également inconnue, mais mérite d’être étudiée.

Nous savons également que les personnes atteintes d’AF, du moins selon l’YFAS, ne réagissent pas aussi bien aux approches plus classiques de la perte de poids et du traitement des troubles alimentaires, et peuvent avoir besoin d’autres plans de traitement (tels que les médicaments qui agissent sur les circuits cérébraux de la dépendance ou les approches basées sur l’abstinence, comme mentionné plus haut). Dans une étude, par exemple, les chercheurs ont constaté que les personnes qui répondaient aux critères de l’AF avaient des résultats moins favorables en termes de perte de poids après une gastrectomie par manchon que celles qui n’en souffraient pas. Dans une autre étude, les personnes présentant une sévérité élevée d’AF au départ étaient moins susceptibles d’obtenir l’abstinence des épisodes de frénésie alimentaire après un traitement standard des troubles de l’alimentation que les personnes présentant une sévérité plus faible.

Autres approches du sous-typage

Une étude récente intrigante a identifié trois sous-types de personnes au sein d’un groupe d’individus répondant aux critères de l’AF et a suggéré que ces sous-types pourraient être utilisés pour faire correspondre ces individus à un traitement. Trois groupes ont été identifiés : un groupe caractérisé par la gravité et la psychopathologie les plus élevées des troubles de l’alimentation, pour lequel les auteurs ont proposé un traitement axé sur la symptomatologie des troubles de l’alimentation ; un groupe présentant les niveaux les plus élevés d’alcoolisme fœtal, pour lequel les auteurs ont proposé un traitement qui pourrait cibler l’alcoolisme fœtal de manière agressive, en se concentrant sur les processus et le conditionnement liés à la récompense et en encourageant le retrait des aliments déclencheurs ; et un groupe présentant une prévalence élevée d’obésité, mais un comportement plus axé sur la consommation que sur l’hyperphagie, pour lequel les auteurs ont suggéré de se concentrer d’abord sur la réduction du poids et de l’apport calorique, et/ou sur la chirurgie bariatrique.

D’autres chercheurs étudient la possibilité d’analyser les boulimiques sur la base de profils neurocognitifs, àl’instar de ce qui est fait pour les troubles liés à l’utilisation de substances, en fonction de la prédominance de l’émotivité négative ( alimentation émotionnelle ou motivation de soulagement), de l’altération du contrôle exécutif (impulsivité) ou de l’augmentation de la saillance de l’incitation (alimentation externe ou motivation de récompense). La perte de poids entraîne une réduction de l’alimentation externe au fil du temps (peut-être parce que le conditionnement basé sur la récompense est moins important), mais l’alimentation émotionnelle n’a pas disparu, ce qui impliquerait que les personnes souffrant d’alimentation émotionnelle devraient entreprendre un travail thérapeutique plus approfondi. Les auteurs d’une étude ont conclu que les mangeurs externes et émotionnels pourraient bénéficier de médicaments ou d’interventions (exercice, par exemple) qui réduisent l’impulsivité.

Le domaine de l’obésité insiste sur le fait que « la thérapie pharmacologique [doit être] orientée vers le phénotype prédominant observé »(Zandvakili et al.), plus encore que le domaine de la toxicomanie. Dans une étude récente qui a fait date, ce type d' »approche guidée par le phénotype », qui consiste à adapter les traitements aux sous-types, a été associé à une perte de poids supérieure de 1,75 à celle du traitement standard.

L’approche guidée utilise l’un des quatre sous-types d’obésité prédéfinis – dépense énergétique anormale (« métaboliseurs lents »), comportements alimentaires émotionnels anormaux (« faim émotionnelle »), satiété anormale (« cerveau affamé ») et satiété anormale (« intestin affamé ») – pour adapter la pharmacothérapie à la personne en fonction de son sous-type, et satiété anormale (« intestin affamé »), afin d’adapter la pharmacothérapie à ce sous-type [phentermine, bupropion-naltrexone, topiramate-phentermine, agonistes des récepteurs du GLP-1 (dont le désormais célèbre Ozempic fait partie), respectivement].

Une approche potentiellement utile, qui n’a pas encore été bien étudiée, mais qui a du sens sur le plan théorique, pourrait consister à établir un sous-type et un traitement en fonction de la présence ou de l’absence de comorbidités.

Une personne souffrant d’un trouble dépressif ou anxieux majeur comorbide, par exemple, pourrait se voir prescrire un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, qui est indiqué pour les troubles de l’hyperphagie boulimique et les diagnostics de santé mentale. Une personne souffrant à la fois d’hyperphagie boulimique et de troubles liés à la consommation d’alcool pourrait être mieux servie par le topiramate, qui est connu pour favoriser la perte de poids, réduire l’hyperphagie boulimique et la consommation d’alcool.

Pour une personne souffrant de TDAH, nous pourrions prescrire de la lisdexamfétamine ou du bupropion, qui sont également connus pour réduire les crises de boulimie et améliorer l’attention. Si la personne souffre de diabète de type II, un agoniste du GLP-1 pourrait être la solution, car il traite le diabète et favorise la perte de poids. Si une personne souffre d’un trouble dépressif majeur résistant au traitement, un traitement par SMTr est indiqué, qui peut également réduire la compulsion alimentaire en améliorant le contrôle des impulsions, comme le montrent les études.

Conclusion

Bien qu’il reste encore beaucoup à faire en matière de recherche, nous pouvons probablement commencer dès aujourd’hui à utiliser le traitement ciblé de l’hyperphagie et de l’obsession alimentaire, dans une certaine mesure, en choisissant des médicaments et en faisant des recommandations diététiques basées sur certains des sous-types mentionnés ci-dessus.