Réduire les choix : De la neurobiologie au sous-type

Ce billet est la quatrième partie d’une série de cinq articles intitulée « Réduire les choix ». La première partie est disponible ici, la deuxième partie ici et la troisième partie ici.

Le modèle neuro-cognitif des addictions considère que les addictions sont secondaires à des altérations dans un ou plusieurs des trois domaines suivants: l’émotivité négative, les fonctions exécutives et la saillance des incitations. Un fonctionnement aberrant dans l’un de ces trois domaines constitue les éléments fonctionnels de base d’une dépendance. Le fonctionnement dans ces domaines peut être mesuré à l’aide de technologies génétiques et de neuro-imagerie. Des informations neuropsychologiques et cliniques peuvent également être utilisées.

Plus d’informations sur l’émotionnalité négative, les fonctions exécutives et la saillance de l’incitation dans les addictions

L’émotivité négative: De nombreuses personnes consomment une substance pour le soulagement qu’elle procure en cas d’émotions négatives. « Je consomme parce que cela me soulage lorsque je suis anxieux, irritable ou déprimé. Une personne prédisposée dans ce domaine peut être plus affectée par le stress et l’adversité, ou avoir une tendance à la dépression et à l’anxiété, et avoir des circuits émotionnels cérébraux plus réactifs.

Fonction exécutive: Une personne qui a des problèmes de fonctions exécutives peut consommer parce qu’elle a tendance à avoir du mal à contrôler ses impulsions. « Peu importe le nombre de fois où j’ai arrêté, ou la conviction que je ne reviendrai jamais en arrière, il semble que je rechute toujours. Elles peuvent avoir des difficultés à se concentrer et à rester concentrées sur leur tâche.

La saillance incitative: Une personne qui a une forte tendance à rechercher des expériences agréables, ou qui est sensible à leurs effets de conditionnement, peut consommer pour obtenir une récompense. « Je consomme parce que j’aime ce que je ressens. Cette personne peut être particulièrement attachée aux émotions positives que lui procure la consommation.

À quoi ressemblent les vulnérabilités dans ces domaines sur le plan neurobiologique ?

Émotionnalité négative : Un fonctionnement anormal des circuits cérébraux de réponse au stress et de traitement des émotions (comme l’hyperactivité de l’amygdale et d’autres régions du système limbique, ou la libération excessive du facteur de libération de la corticotrophine et de la noradrénaline) peut accroître la prédisposition à l’anxiété, à la dépression et à l’irritabilité. Une personne motivée par le soulagement consommera parce que la substance lui procure un répit émotionnel. L’amélioration de l’humeur et la stabilisation de la réactivité émotionnelle pourraient favoriser le rétablissement.

Fonction exécutive: Un dysfonctionnement du cortex préfrontal peut contribuer aux problèmes de contrôle des impulsions. Des altérations des fonctions de la dopamine et de la noradrénaline peuvent également y contribuer. La synchronisation des schémas d’allumage des neurones, également appelée connectivité cérébrale, peut également être perturbée chez les personnes dont les fonctions exécutives sont déficientes. La restauration de la fonction dopaminergique et l’amélioration de la connectivité du réseau cérébral des fonctions exécutives (la connectivité est une mesure de la synchronisation des tirs entre des régions cérébrales distinctes) pourraient améliorer les fonctions exécutives et favoriser le rétablissement, selon les études.

La saillance incitative: La saillance incitative est un processus cognitif qui confère à un stimulus une signification pour une personne. La vue d’un autre fumeur ou l’odeur de la fumée de cigarette (ce sont des exemples de stimuli, d’indices) peuvent, en un instant, convaincre une personne dépendante de la nicotine qui a récemment arrêté de fumer de recommencer à fumer. Les êtres humains apprennent à adopter certains comportements, ou habitudes, grâce au processus psychologique de l’apprentissage conditionné. Plus la consommation d’une substance est gratifiante, plus la personne est susceptible de répéter le comportement initial qui a conduit à l’acquisition de la substance, en particulier lorsqu’elle est exposée à des stimuli ou à des indices familiers ou apparentés. La modification des processus de conditionnement et de récompense, qui dépendent de la dopamine, du glutamate et de la fonction opioïde, pourrait également contribuer à améliorer les résultats du traitement des addictions.

Peut-on utiliser ces trois domaines pour sous-typer les personnes souffrant d’addictions ?

Les fonctions aberrantes des circuits émotionnels, des circuits de contrôle exécutif et des circuits de récompense sont-elles communes à toutes les personnes souffrant d’addiction, ou existe-t-il une variabilité entre les individus ? Nous n’en sommes pas tout à fait sûrs, mais l’expérience clinique montre qu’il existe une variabilité importante. Il en va de même pour certaines recherches récentes.

Une étude récente portant sur 593 personnes, dont 173 souffrant de troubles liés à la consommation de substances, a révélé l’existence de trois sous-types distincts dans leur groupe : un « type récompense » avec un comportement lié à l’approche plus élevé (N = 69) ; un « type cognitif » avec une fonction exécutive plus faible (N = 70) ; et un « type soulagement » avec une forte émotivité négative (N = 34). Ils ont procédé à une imagerie cérébrale et ont constaté que cette méthode de sous-groupes correspondait à des profils de fonctions cérébrales uniques, en utilisant une sorte de mesure de neuro-imagerie qui examine la connectivité à l’intérieur et entre les réseaux cérébraux (circuits).

Donc oui, ces trois domaines peuvent être utilisés pour sous-typer les personnes souffrant d’addictions. Certaines personnes consomment pour obtenir une récompense, d’autres parce qu’elles sont incapables de contrôler leurs impulsions et d’autres encore parce qu’elles tendent vers des états émotionnels négatifs.

Cette approche du sous-typage pourrait-elle être utilisée pour aider à adapter les recommandations de traitement à l’individu ?

Si la personne consomme pour se soulager, les traitements qui ciblent la dépression, l’anxiété, la dysphorie et l’irritabilité (tels que les antidépresseurs, les anxiolytiques sans effet d’accoutumance, la buprénorphine pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, l’exercice physique ou la psychothérapie) peuvent être utilisés en première intention. Si le contrôle des impulsions est le principal problème (par exemple, si la personne présente également un diagnostic de trouble déficitaire de l’attention), un traitement qui améliore les fonctions exécutives (comme les stimulants à action prolongée, le bupropion, l’atomoxétine ou l’exercice physique) pourrait être le plus important. Pour une personne ayant des motivations de récompense – vulnérabilité dans le domaine de la saillance des incitations – un traitement qui bloque l’effet de captation de l’attention des indices ou des effets de récompense de la substance pourrait être le plus efficace (comme la psychothérapie de prévention des rechutes, le topiramate, le traitement médicamenteux du trouble de l’utilisation des opioïdes, la naltrexone).

Nous disposons déjà d’une preuve de concept dans une série d’études sur la naltrexone pour les troubles liés à la consommation d’alcool. Les chercheurs ont montré que la naltrexone fonctionne mieux chez les personnes dont les stratia ventrales sont les plus réactives aux signaux de l’alcool(répliqué dans deux échantillons). Des travaux antérieurs indiquent que la naltrexone atténue l’activation dans cette région du cerveau. L’ensemble de ces études montre que la réactivité du striatum ventral aux signaux de l’alcool pourrait être un marqueur biologique fiable de la vulnérabilité dans le domaine de la saillance des motivations, et que la naltrexone est un traitement de première intention pour les personnes qui en sont atteintes.

Au-delà de ce travail sur la naltrexone, la science ne dit pas encore quelles sont les meilleures mesures pour sous-typer et prédire. Bien qu’il s’agisse d’un modèle théorique passionnant, il ne s’agit pas encore d’une approche pratique, et les cliniciens n’obtiennent pas (encore) régulièrement des informations génétiques, neuro-imagerie et neuropsychologiques de leurs patients pour planifier leur traitement.

Conclusion

Il est nécessaire de poursuivre les recherches sur la manière dont les médicaments existants agissent sur le cerveau et sur la capacité des fonctions cérébrales à prédire qui répondra à quels médicaments (et à d’autres traitements, tels que la psychothérapie et l’exercice physique). Des études de plus grande envergure, des études de réplication et des analyses coût-bénéfice devront également être réalisées (étant donné que les tests génétiques et la neuro-imagerie peuvent être coûteux). En attendant, nous pouvons toujours écouter nos patients et leur demander dans lequel des trois domaines cognitifs ils pensent avoir le plus besoin d’aide.