Pour prévenir le suicide, faut-il réinventer la roue ?

Le mois dernier, le National Center for Health Statistics des États-Unis a publié des statistiques de mortalité pour 2017, l’année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles. En 2017, 40 231 personnes sont mortes d’un accident de la route aux États-Unis et 47 173 sont mortes d’un suicide.

Bien que ces chiffres fassent réfléchir, permettez-moi de vous donner un peu de contexte. Depuis 2000, les décès dus à la circulation (qu’il s’agisse de passagers ou d’accidents voiture-piéton/voiture-vélo) ont diminué de 22 % (taux ajusté selon l’âge en 2000 : 15,4 contre 12,0 pour 100 000 en 2017). Au cours de la même période, les décès par suicide ont augmenté de 35 % (taux ajusté selon l’âge en 2000 : 10,4 contre 14,0 pour 100 000 en 2017). Si l’on remonte encore plus loin dans le temps, les décès dus aux accidents de la route ont connu une baisse étonnante de 60 % par rapport au pic atteint en 1937. Et ce malgré le fait que les Américains conduisent beaucoup plus aujourd’hui qu’il y a quelques décennies. Que s’est-il donc passé ?

Attention : les toutous sont plus mignons qu’il n’y paraît.

Source : Avi Richards/Unsplash

Avant de répondre à cette question, permettez-moi de reconnaître qu’à première vue, les décès dus à des accidents de voiture et les décès dus à des suicides semblent avoir peu de choses en commun. Le premier n’était (par définition) pas l’intention des personnes impliquées, alors que le second était (par définition) exactement l’intention de la personne impliquée. Mais le succès relatif des efforts de santé publique visant à réduire le nombre de tués dans les accidents de la route est riche d’enseignements pour la prévention du suicide.

La prévention du suicide aux États-Unis est aujourd’hui principalement axée sur les populations à « haut risque » (c’est-à-dire les personnes souffrant de dépression, de troubles liés à l’utilisation de substances, de psychose, etc. ; les personnes ayant déjà fait une tentative de suicide ; les adolescents et les jeunes adultes LGBTQ+ ; le personnel militaire et les anciens combattants) et, au sein de ces groupes, sur la reconnaissance et la prise en charge de la crise suicidaire.

Sur les neuf éléments qui composent le guide du Suicide Prevention Resource Center (SPRC ) pour une prévention globale du suicide, seuls trois peuvent être décrits comme des éléments « universels », c’est-à-dire des approches dont on attend un rapport risque-bénéfice acceptable pour l’ensemble de la population, et pas seulement pour les groupes à haut risque. Ces trois stratégies universelles sont : la restriction des moyens (c’est-à-dire la limitation de l’accès aux armes à feu et aux médicaments, l’installation de barrières sur les ponts, etc. Les six autres approches (identifier et aider les personnes en crise, augmenter la recherche d’aide, répondre à la crise, soutenir les personnes après une tentative, fournir des soins de santé mentale efficaces, soutenir la coordination des soins) sont des efforts conçus pour traiter les individus et les situations à haut risque.

Mais le problème est là : le succès de ces neuf efforts dépend en grande partie de la formation efficace des individus à réagir aux individus. En d’autres termes, la prévention du suicide est largement axée sur le traitement direct des comportements individuels, qu’il s’agisse des professionnels de la santé qui s’occupent d’une personne après une tentative de suicide, des enseignants qui remarquent des changements dans le comportement d’un élève ou d’une personne ayant des pensées suicidaires qui demande de l’aide en appelant la ligne téléphonique nationale de prévention du suicide (1-800-273-8255).

Modélisation de l’un des dispositifs de sauvetage les plus efficaces au monde.

Source : Humphrey Muleba/Unsplash

En revanche, les efforts visant à réduire le nombre de tués dans les accidents de la route ont largement adopté une approche à trois volets qui n’a pas grand-chose à voir avec le fait de s’attaquer directement aux comportements individuels. Au lieu de cela, la sécurité routière s’est améliorée en grande partie grâce à

1. Modifier les routes sur lesquelles nous conduisons (par exemple, l’éclairage des bords de route, l’installation de glissières de sécurité, la conception des routes),
2. la modification des voitures que nous conduisons (amélioration des systèmes de freinage, des airbags, des ceintures de sécurité et des sièges d’auto), et
3. Modifier les politiques qui régissent les conducteurs (par exemple, rendre obligatoire le port de la ceinture de sécurité, abaisser le taux d’alcoolémie pour la conduite en état d’ivresse ).

Seule la dernière composante a quelque chose à voir avec le comportement individuel, et ce changement de comportement ne s’est pas produit par le biais de l’éducation à la santé individuelle en soi, mais en changeant le « réglage par défaut » de la sécurité routière.

À quoi ne ressemble pas une prévention efficace des décès dus aux accidents de la route ? Elle ne ressemble pas à une formation à la conduite tout au long de la vie. Bien sûr, nous envoyons les gens à des cours de conduite s’ils reçoivent une contravention, mais c’est un petit joueur dans cette histoire. Toutefois, si nous abordions la prévention des accidents mortels de la route comme nous abordons généralement la prévention du suicide, il se pourrait bien que ce soit le rôle principal.

Ces efforts ont été efficaces parce que 90 % des accidents de voiture sont dus à des erreurs de conduite, et non pas à des erreurs de conduite. En d’autres termes, ces efforts ne dépendaient pas uniquement d’un changement du comportement des conducteurs. Ils ont plutôt cherché à modifier l’écosystème dans lequel les conducteurs évoluent. Le fait que vous n’ayez pas à réfléchir à votre comportement au volant pour devenir un conducteur plus sûr est la raison même de son efficacité.

Cette approche n’est pas totalement absente de la prévention du suicide. Par exemple, le guide de la SRCP sur la restriction des moyens indique que « les familles, les organisations, les prestataires de soins de santé et les décideurs politiques peuvent prendre de nombreuses mesures pour réduire l’accès aux moyens létaux d’automutilation. Certaines de ces mesures sont des précautions générales d’hygiène et de sécurité domestique qui devraient être prises indépendamment du risque de suicide (c’est moi qui souligne). Il s’agit par exemple de limiter l’accès aux médicaments et de ranger les armes à feu en toute sécurité lorsqu’elles ne sont pas utilisées ». Mais actuellement, cette approche n’est pas au centre des efforts de prévention.

L’épidémiologie des décès par suicide et des décès dus aux accidents de la route présente de nombreux parallèles : tous deux sont plus fréquents chez les hommes ; tous deux ont un caractère saisonnier (les décès par suicide culminent à l’automne et au printemps ; les décès dus aux accidents de la route culminent en été) ; et à un moment donné, tous deux semblaient « impossibles à prévenir », que ce soit d’un point de vue pratique ou d’un point de vue philosophique.

Le risque de blessure (intentionnelle ou non) est un continuum, mais les décès par blessure sont des événements discrets : soit ils se produisent (événement=1), soit ils ne se produisent pas (événement=0). Chaque fois que vous montez dans une voiture, que vous marchez ou que vous faites du vélo près d’une route, votre probabilité de devenir un accidenté de la route passe de zéro à un nombre compris entre >0 et <1. De même, la probabilité qu’une personne, quelles que soient ses caractéristiques ou sa situation, meure par suicide se situe sur un continuum. Nous avons réussi à réduire le nombre de morts sur les routes en déplaçant l’ensemble du continuum de risque vers la gauche (plus près de zéro), et non en essayant de prévenir des événements discrets spécifiques, comme dans le cas d’un jeu de bonneteau.

Le message à retenir est le suivant : les accidents mortels de la circulation – en tant que phénomène – peuvent être évités, même si nous ne pouvons pas prédire un accident de voiture particulier sur une route particulière, un jour particulier. Le parallèle pour le suicide est le suivant : les décès par suicide – en tant que phénomène – peuvent être évités, même si nous ne pouvons pas prédire une crise suicidaire particulière pour une personne donnée, un jour donné.

Le suicide est un problème de santé publique. Chaque décès par suicide laisse dans son sillage une famille et des amis qui se demandent s’ils auraient pu « faire quelque chose de différent » (c’est-à-dire leur propre comportement) pour éviter le décès. Pour réussir la prévention du suicide, il faudra mettre moins l’accent sur les comportements individuels que sur les politiques et les écosystèmes sociaux dans lesquels nous évoluons tous.

Note : J’ai intentionnellement placé des ressources accessibles au public dans les références de ce billet. Vous n’avez pas besoin d’un identifiant ou d’une affiliation spécifique pour consulter ces données, fiches d’information, boîtes à outils, etc.