Le mode de pensée de la médecine empêche les progrès de la psychiatrie

Dans un article précédent, vous avez appris que René Descartes et d’autres philosophes des Lumières ont séparé l’esprit et ses opérations mentales du corps, laissant la médecine se concentrer presque exclusivement sur le corps physique et ses maladies. Si cette évolution a été bénéfique pour la médecine moderne, elle a eu pour conséquence involontaire de laisser de côté les problèmes de santé mentale. La preuve en est l’absence de formation des médecins de premier recours et des autres médecins aux soins de santé mentale, alors qu’ils en assurent 85 %.

Dans un autre article, j’ai souligné que, si la médecine moderne veut progresser, elle doit adopter la même approche systémique que celle que d’autres sciences ont déjà déployée. En médecine, l’approche systémique prend la forme du modèle biopsychosocial (BPS). Il intègre les dimensions psychologiques (mentales) et sociales des patients, aujourd’hui absentes, à la composante biomédicale (maladie).

Si certains médecins reconnaissent le problème de la santé mentale, le processus de réflexion nécessaire pour l’intégrer efficacement est entravé par l’incapacité de la profession à penser en dehors des contraintes de son héritage cartésien^.

Dguendel : Alte Nationalgalerie, Auguste Rodin, le penseur

Source : CC-BY-4.0

Watzlawick parle de « confusion des niveaux », ce qui signifie que la médecine tente de résoudre le problème de la santé mentale à un niveau conceptuel (psychologique et social) en utilisant un raisonnement qui s’applique à un niveau différent (la maladie)^.1 La résolution des problèmes réfractaires implique presque toujours un raisonnement à un nouveau niveau, un raisonnement de second ordre plutôt que, en médecine, un raisonnement de premier ordre limité aux maladies.^1,2 La médecine a une longue histoire d’efforts de premier ordre douloureusement inefficaces pour corriger le problème de la santé mentale, par exemple en améliorant le remboursement par les assurances des soins de santé mentale dispensés par les médecins de premier recours (non formés), en réduisant les demandes concurrentes des médecins (non formés) pour qu’ils aient plus de temps à consacrer aux patients souffrant de problèmes mentaux, et en proposant au médecin (non formé) une consultation psychiatrique (rarement disponible). (Bien que cette dernière mesure soit^efficace3, sa mise en œuvre au cours des 20 dernières années a été difficile en raison de l’extrême pénurie de^psychiatres4).

Parce que la pensée de premier ordre a été efficace pour les problèmes au niveau de la maladie, la pensée de second ordre semble illogique pour une grande partie de la médecine. Pour rendre le changement encore plus problématique, la pensée de premier ordre est devenue profondément enracinée parce que la médecine a connu un succès célèbre avec les maladies aiguës (comme l’angine streptococcique, la pneumonie ou l’appendicite). Les questions psychosociales étaient moins importantes que, par exemple, les antibiotiques et la chirurgie. Mais comme les patients vivaient désormais plus longtemps, le succès a engendré l’échec.

Le résultat inattendu de son succès avec les maladies aiguës a été que les problèmes de santé mentale et les maladies chroniques ont remplacé les maladies aiguës en tant que problème de soins de santé prédominant. Comme nous l’avons vu dans un autre article, les facteurs psychosociaux sont devenus essentiels non seulement pour les troubles mentaux, mais aussi pour les maladies chroniques, où les troubles mentaux et d’autres facteurs psychosociaux sont les principaux déterminants de l’évolution de la maladie.

Pourtant, la médecine continue de penser en termes de maladies, n’accordant qu’une attention symbolique aux questions psychosociales. Sa réflexion s’est-elle arrêtée, séduite par ses succès dans le domaine des maladies aiguës, au point de penser que tous les problèmes peuvent être résolus de cette manière ? Nous en voyons la preuve dans ses efforts pour trouver une explication aux troubles mentaux, par exemple, dans sa focalisation étroite sur les médicaments et dans la croyance que le projet du génome apportera toutes les réponses.

Comment résoudre ce problème ? Du point de vue de la BPS, le processus de réflexion de la médecine doit aller au-delà des maladies physiques pour intégrer une attention égale aux déterminants psychologiques et sociaux de la santé mentale, par exemple le stress de relations personnelles difficiles, la perte d’emploi, la pauvreté et la maltraitance. Ces patients souffrent de dépression et d’anxiété, mais n’ont généralement pas de maladie à l’origine de ces troubles. Il arrive en effet qu’une maladie ou un problème génétique, comme la schizophrénie, soit à l’origine d’une maladie mentale, mais le plus souvent, il n’y a pas de base physique. Ce sont les facteurs psychologiques et sociaux qui doivent être abordés en premier lieu – exactement ce que l’approche conceptuelle actuelle de la médecine exclut.

Cela peut vous rappeler la vieille histoire de l’homme qui cherche un objet perdu « là où il y a de la lumière » plutôt que là où se trouve le problème, c’est-à-dire qu’il fait ce qu’il sait plutôt que de s’attaquer à un problème nouveau et différent^.1 Ce n’est qu’en sortant des sentiers battus que la médecine pourra se rapprocher du modèle BPS et surmonter un siècle d’échec dans les soins de santé mentale où, selon Thomas Insel, nous ne sommes pas plus près d’une solution qu’il y a vingt-cinq ans^.5

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Comment saurons-nous que la médecine se réveille ? Comme je l’ai proposé dans mon premier billet, ils formeront les médecins qui dispensent des soins de santé mentale et d’autres soins psychosociaux. À l’heure actuelle, ces derniers sont peu ou pas formés aux problèmes les plus courants qu’ils rencontrent dans leur pratique. Grâce à une réflexion de second ordre, la médecine pourrait résoudre ce problème dès demain.