Le lien entre maladie mentale et violence

La récente fusillade de Jacksonville a, comme on pouvait s’y attendre, relancé le débat public sur la violence et les maladies mentales. Après chaque incident horrible, la même séquence se déroule : Tout d’abord, les législateurs de droite accusent la maladie mentale d’être à l’origine du nombre vertigineux de fusillades de masse et affirment qu’il faut en faire plus pour protéger le public des personnes dangereuses. Peu après, les groupes de défense de la santé mentale affirment catégoriquement qu’il n’existe pas de lien réel entre la maladie mentale et la violence et que les personnes souffrant de problèmes de santé mentale sont bien plus susceptibles d’être victimes d’actes violents que d’en être les auteurs.

Ces arguments circulent vigoureusement pendant un certain temps dans le cycle de l’information et dans les médias sociaux, embrouillant complètement toute personne bien intentionnée qui essaie honnêtement de comprendre la question, jusqu’à ce que le débat s’éteigne (jusqu’à la prochaine fusillade).

Existe-t-il un moyen de faire avancer cette discussion vers une véritable compréhension ? En fait, il y en a un, mais il faut un peu plus de temps qu’une simple phrase, et passer de positions politiques dogmatiques à des positions qui exigent un peu de nuance et d’acceptation de la complexité.

Travailler dans cet espace plus complexe peut cependant être un peu inconfortable pour tout le monde. Je sais que c’est le cas pour moi. En tant que psychiatre praticien, je grimace lorsque les autorités qualifient de « psychopathe » ou de « malade » une personne qui commet un acte de violence de masse, et je suis troublé par la vitesse à laquelle la maladie mentale devient l’explication privilégiée des actes violents, au lieu d’autres problèmes douloureusement évidents tels que l’accès aux armes à feu. Pourtant, je suis également conscient de la fréquence des questions de risque et d’agression au sein de la population que nous servons. En effet, plusieurs diagnostics psychiatriques officiels, tels que le trouble de la personnalité antisociale, le trouble explosif intermittent et le trouble des conduites, incluent des aspects de la violence dans leurs critères de diagnostic.

Qu’est-ce que la recherche montre réellement ? Il est intéressant de noter qu’il existe des données fiables sur ce sujet depuis plus de 30 ans, et que leur remarquable cohérence contraste fortement avec le débat qui tend à persister dans les extrêmes. En 1990, une vaste étude épidémiologique a montré que le fait de répondre aux critères de la schizophrénie, du trouble bipolaire ou de la dépression majeure était lié à une multiplication par trois du taux d’implication dans un incident violent mineur ou plus grave au cours des 12 derniers mois, la consommation de substances psychoactives augmentant encore le risque. Toutefois, la grande majorité des personnes (88 %) n’ ont pas agi de manière violente au cours de l’année écoulée, et l’étude a calculé que seuls 4 % des actes de violence perpétrés pouvaient être attribués à la maladie mentale. En outre, il semble que les personnes atteintes d’une maladie mentale grave, en l’absence de facteurs tels que la pauvreté, l’exposition à la violence dans le voisinage et la consommation de substances, présentent des niveaux de violence qui ne diffèrent pas de ceux de la population générale. Plus récemment, en 2020, une autre étude importante a été publiée en Suède et a abouti à des conclusions similaires, à savoir :

• La plupart des personnes atteintes de maladie mentale ne sont pas des auteurs de violence, mais…
• Les personnes atteintes d’une maladie mentale étaient quatre fois plus susceptibles d’être violentes que les personnes sans maladie mentale.
• La consommation de substances psychoactives renforce considérablement ce lien.

Cette étude et d’autres suggèrent que tous les points de discussion décrits ci-dessus dans le débat sur la maladie mentale et la violence sont corrects, en quelque sorte. Les personnes souffrant de maladie mentale sont un peu plus susceptibles de commettre des actes de violence – et la plupart des personnes souffrant de maladie mentale ne sont pas violentes.

Les articles illustrent également des aspects plus subtils, mais incroyablement importants, qui se perdent souvent dans les débats politiques et qui peuvent conduire à une plus grande confusion. Tout d’abord, le terme « maladie mentale » est probablement trop large pour cette discussion, car la recherche indique que les différents types de troubles psychiatriques ont des relations différentes avec les comportements violents. Certains, comme les troubles psychotiques tels que la schizophrénie, sont effectivement liés à des niveaux plus élevés, tandis que d’autres peuvent être associés à un risque réduit, voire nul. Deuxièmement, le risque de violence semble être beaucoup plus élevé lorsque d’autres facteurs tels que la consommation de substances ou la personnalité antisociale font partie de l’équation. On peut raisonnablement se demander si ces « autres facteurs » ne sont pas eux-mêmes des troubles psychiatriques. La réponse est oui, mais avec un astérisque. D’une part, les troubles liés à l’utilisation de substances et les diagnostics tels que les troubles de la personnalité antisociale font partie intégrante des listes officielles de troubles psychiatriques figurant dans le Manuel statistique de diagnostic des troubles mentaux(DSM). D’autre part, ces types de diagnostics sont souvent exclus des études de recherche portant sur l’association entre la santé mentale et la violence et sont généralement traités différemment par les tribunaux lorsqu’il s’agit d’évaluer le niveau de responsabilité pénale d’une personne.

Une autre mise en garde importante est que la plupart de ces recherches portent sur la violence définie de manière assez large. Les fusillades de masse peuvent être tout à fait différentes, et pour cela, d’autres études sont nécessaires. En 2023, les services secrets ont publié un rapport sur les attentats de masse perpétrés entre 2016 et 2020. Parmi les nombreuses conclusions de ce rapport, on note que 34 % des auteurs avaient des antécédents de consommation de drogues (12 % d’entre eux étant considérés comme étant sous influence au moment de commettre l’acte) et que 58 % d’entre eux présentaient des « symptômes de santé mentale » avant l’attaque ; des symptômes psychotiques étaient présents chez 28 % d’entre eux. Un peu plus de la moitié des agresseurs avaient reçu un traitement de santé mentale dans le passé, mais celui-ci n’était « souvent pas durable ».

Au total, il semble qu’il y ait des arguments convaincants pour affirmer que les positions extrêmes communément entendues, selon lesquelles les personnes souffrant de troubles mentaux sont intrinsèquement dangereuses ou que la maladie mentale n’est pas un facteur de comportement violent, sont toutes deux erronées. La réalité se situe quelque part au milieu. Il est vrai que cette conclusion est quelque peu embarrassante pour les défenseurs de la santé mentale et de la sécurité publique, mais ignorer cette réalité face à des décennies de recherches cohérentes ne sert pas à grand-chose, si ce n’est à continuer à diviser les gens en camps polarisés. Du point de vue de la politique publique, rien ne semble justifier les positions plus radicales selon lesquelles les personnes atteintes de maladie mentale devraient être enfermées ou automatiquement privées de leurs droits au titre du deuxième amendement, pas plus que n’importe quel autre groupe qui serait statistiquement plus susceptible d’agir de manière violente – comme, par exemple, les hommes. Dans le même temps, les groupes bien intentionnés qui tentent d’atténuer la stigmatisation considérable déjà attachée aux troubles mentaux en niant tout lien entre la maladie mentale et la violence perdent leur crédibilité en tant qu’intermédiaires précis de l’information scientifique.

De mon point de vue, il semble tout à fait clair qu’il est plus que temps d’abandonner les positions alarmistes et dédaigneuses sur le lien entre la maladie mentale et la violence. La réalité est plus subtile, et son message a été rendu plus confus qu’il n’aurait dû l’être, en partie à cause de la difficulté du secteur de la santé mentale à articuler de manière cohérente ce qui constitue exactement une maladie mentale. Mais s’il peut être difficile de saisir ces complexités dans un tweet ou un clip sonore, cela peut très bien aider à ouvrir la voie à une politique significative, politiquement viable et scientifiquement plus éclairée.