La thérapie par le jeu est-elle adaptée aux enfants souffrant de SSPT ?

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Plusieurs essais cliniques randomisés ont démontré l’efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) dans le traitement du syndrome de stress post -traumatique (SSPT) chez les très jeunes enfants. La TCC est le traitement qui a été le plus étudié et constitue la meilleure méthode fondée sur des preuves pour traiter les enfants souffrant de stress post-traumatique (SSPT). La TCC comprend des éléments de psychoéducation pour les parents et les enfants, l’enseignement de nouvelles compétences pour faire face à la détresse, la narration d’un traumatisme et la combinaison de tous ces éléments dans des exercices systématiques de thérapie d’exposition. Pour accomplir toutes ces tâches en 10 à 15 séances, les thérapeutes doivent être directifs.

Il existe une quantité considérable de preuves que la supériorité des traitements fondés sur des données probantes (EBT) par rapport aux soins habituels dans la communauté est largement répandue et cohérente (Weisz et al., 2013). Malgré cela, peu de clients reçoivent effectivement des EBT (Shafran et al., 2009). Au lieu de cela, ce que les très jeunes enfants reçoivent le plus souvent, c’est une thérapie par le jeu.

La thérapie par le jeu est une forme de psychothérapie qui utilise principalement le jeu pour aider les enfants à exprimer leurs pensées et leurs sentiments. La thérapie par le jeu s’appuie sur les forces des enfants, qui savent jouer, et sur les forces des thérapeutes, qui font preuve de compassion, d’empathie et d’écoute. La thérapie par le jeu peut inclure la visualisation créative, les jeux de rôle et les jeux de sable. Les salles de thérapie sont équipées de jouets, de marionnettes, d’animaux en peluche, de masques, de poupées, de figurines et d’objets d’art et d’artisanat. La thérapie par le jeu repose sur l’hypothèse que lorsque les enfants jouent, ils se sentent en sécurité pour exprimer leurs sentiments négatifs sans crainte de représailles, ce qui permet aux thérapeutes de faire des commentaires interprétatifs. Certaines formes de thérapie par le jeu sont non directives afin de permettre aux enfants de s’exprimer à leur propre rythme.

La thérapie par le jeu était justifiée il y a 25 ans, avant l’avènement de la TCC. Avec l’essai de la TCC chez les jeunes enfants et les preuves apportées par de multiples essais cliniques randomisés, il semble légitime de se demander quand, si jamais, la thérapie par le jeu est indiquée de nos jours pour les problèmes post-traumatiques. À mon avis, il y a six raisons possibles pour lesquelles la thérapie par le jeu n’est pas indiquée pour un enfant souffrant d’un syndrome de stress post-traumatique :

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1. La thérapie par le jeu peut être lente. Dans ma critique du livre d’Eliana Gil intitulé Post-traumatic Play in Children (Scheeringa, 2018), j’ai noté la préoccupation éthique de laisser les enfants fixer leur propre rythme en thérapie. Gil a rapporté avoir passé de longues périodes à apprendre à connaître les enfants avant qu’ils ne commencent spontanément leur soi-disant jeu post-traumatique. Gil a rapporté des cas où les périodes sans discussion sur les expériences traumatiques ont duré trois mois, quatre mois, cinq mois et six mois. Dans un cas, le traitement a duré au total deux ans.

2. La thérapie par le jeu peut permettre l’évitement. L’évitement est l’un des principaux symptômes du syndrome de stress post-traumatique. La thérapie par le jeu pouvant être non directive, il est très possible que les enfants évitent de se rappeler et de verbaliser leurs souvenirs de traumatisme jusqu’à ce qu’ils y soient contraints par les thérapeutes.

3. La thérapie par le jeu n’a pas fait l’objet d’études approfondies pour le SSPT.

(Cette section a été modifiée le 4/11/20 pour ajouter plus de détails sur la base de preuves après que des lecteurs aient contacté l’auteur pour exprimer leur désaccord). Le site web de l’Association for Play Therapy affirme que « des examens méta-analytiques de plus de 100 études sur les résultats de la thérapie par le jeu (Bratton, Ray, Rhine, & Jones, 2005 ; LeBlanc & Ritchie, 2001 ; Lin & Bratton, 2015 ; Ray, Armstrong, Balkin, & Jayne, 2015) ont révélé que l’effet global de la thérapie par le jeu varie d’un effet positif modéré à un effet positif élevé. La thérapie par le jeu s’est avérée tout aussi efficace quel que soit l’âge, le sexe et le problème présenté » (site web de l’APT, consulté le 4/4/20). Ce n’est pas le cas. Il n’existe aucun essai crédible de thérapie par le jeu pour le SSPT.

Il n’existe qu’un seul essai clinique randomisé (ECR) de la thérapie par le jeu publié dans des revues à comité de lecture qui a mesuré le SSPT en tant que résultat. Schottelkorb et ses collègues (2012) ont recruté 31 enfants réfugiés, âgés de 6 à 13 ans, dans trois écoles. Ils en ont affecté 14 à la thérapie par le jeu centrée sur l’enfant et 17 à la TF-CBT, et ont mené les traitements dans les écoles. D’après les rapports des enfants et des parents, il n’y a pas eu de changements significatifs dans les scores de stress post-traumatique pour l’un ou l’autre groupe. Lorsque les chercheurs ont limité les analyses aux cas les plus graves, c’est-à-dire ceux dont le score dépassait le seuil du « SSPT complet », les deux groupes ont vu leur score s’améliorer de manière significative, selon les rapports des enfants et des parents. Les analyses restreintes ne comptaient que sept enfants dans le groupe CCPT et huit dans le groupe TF-CBT selon le rapport de l’enfant, et cinq enfants dans chaque groupe selon le rapport du parent. La petite taille de l’échantillon limite la confiance dans les résultats. Cependant, le principal problème est qu’il n’y a pas eu de rapport sur les événements traumatiques vécus par les enfants. La majorité des enfants avaient vécu dans une région de combat dans leur pays d’origine, mais il n’y avait pas de détails sur ces expériences et il n’y avait pas de détails du tout sur les expériences de la minorité. Lorsque l’on mène des recherches sur le syndrome de stress post-traumatique, les méthodes de base doivent permettre de vérifier si les participants ont vécu des événements traumatisants mettant leur vie en danger. Il existe de nombreux types d’expériences de réfugiés et toutes ne mettent pas la vie en danger. Il est donc possible qu’aucun des enfants participant à l’étude n’ait souffert de SSPT. Le problème des diagnostics de SSPT faussement positifs lorsque des expériences stressantes non traumatisantes sont comptabilisées comme des traumatismes a déjà été noté (voir mon précédent blog Stress Is Not Trauma du 6/7/2017).

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Deux autres ECR ont prétendu traiter les réactions au traumatisme par la thérapie par le jeu. Reams, R., & Friedrich, W. (1994) ont mené un ECR auprès d’enfants d’âge préscolaire maltraités, et Tyndall-Lind et ses collègues (2001) ont traité des enfants qui avaient été témoins de violences domestiques. Les deux études n’ont pas mesuré les symptômes du syndrome de stress post-traumatique.

4. Les parents ne sont pas toujours impliqués dans la thérapie par le jeu. Comme je l’ai écrit dans un précédent blog, « The Dark Pool of Psychotherapy » (25/12/2018), le fait que de nombreux thérapeutes ramènent encore les enfants seuls dans leur cabinet et n’informent jamais les parents de ce qui se passe pendant les séances constitue un problème majeur. Les parents doivent être des partenaires informés de la psychothérapie, et ils ont le droit de savoir ce qui se passe pendant le traitement.

5. La thérapie par le jeu a été un terrain fertile pour la désinformation. Même les défenseurs de la thérapie par le jeu reconnaissent qu’il est difficile d’étudier ce qu’ils font. Pour cette raison, elle peut devenir le Far West des affirmations qui ne sont pas remises en question. Cela permet aux affirmations non prouvées de concepts excentriques tels que le jeu toxique, le jeu post-traumatique et les étapes du jeu d’être diffusées comme s’il s’agissait de faits.

6. Les thérapeutes par le jeu n’ont pas nécessairement une formation plus large. Pour les patients présentant des problèmes difficiles ou peu communs, les meilleurs médecins sont ceux qui sont formés à différentes techniques. Le secteur de la psychothérapie est toutefois tristement célèbre pour ses thérapeutes qui s’accrochent à leur école de psychothérapie préférée. Si les thérapeutes par le jeu étaient formés à la TCC pour le SSPT, ils feraient de la TCC.

La thérapie par le jeu peut être appropriée pour les enfants de moins de 3 ans et les cas particuliers d’enfants plus âgés, mais ce n’est pas la recommandation de l’Association pour la thérapie par le jeu.

En outre, il convient de noter qu’il existe des différences essentielles entre la thérapie par le jeu et l’utilisation du jeu dans le cadre d’autres types de thérapies. Tous les thérapeutes qui pratiquent la TCC avec de jeunes enfants utilisent également le jeu pendant les séances pour faciliter les techniques de TCC avec la communication et l’engagement. L’utilisation du jeu ne transforme pas la TCC en thérapie par le jeu, et l’utilisation de techniques de TCC ponctuelles pendant la thérapie par le jeu n’en fait pas une TCC.

La thérapie par le jeu a sa place dans le traitement des enfants, mais les thérapeutes par le jeu peuvent faire mieux à la fois en produisant des preuves de recherche et en articulant pour les consommateurs ce que les preuves de recherche soutiennent et ne soutiennent pas. À mon avis, la théorie qui sous-tend la thérapie par le jeu pour le SSPT est faible et n’a pas été prouvée. Il n’existe aucune preuve de recherche de haute qualité suggérant que la thérapie par le jeu est efficace en tant que traitement pour les enfants souffrant de SSPT. Dans de nombreux cas, la thérapie par le jeu dure excessivement longtemps, alors qu’il existe d’autres techniques plus rapides et éprouvées. La thérapie par le jeu non directive pendant des mois ou des années a peut-être été la norme communautaire il y a longtemps, mais comme d’autres méthodes ont prouvé leur efficacité sur une durée beaucoup plus courte, les consommateurs méritent une justification claire de l’utilisation de la thérapie par le jeu.

Références

(Pour une critique d’une technique spécifique de thérapie par le jeu pour les enfants atteints de SSPT, voir ma critique du livre Posttraumatic Play in Children d’Eliana Gil dans le Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2018, 57,11:890-892).

Shafran, R., Clark, D. M., Fairburn, C. G., Arntz, A., Barlow, D. H., Ehlers, A., . . . Wilson, G. T. (2009). Mind the gap : Améliorer la diffusion de la TCC. Behaviour Research and Therapy, 47(11), 902-909. doi : 10.1016/j.brat.2009.07.003

Weisz, J.R., Kuppens, S., Eckshtain, D., Ugueta, A.M., Hawley, K.M., & Jensen-Doss, A. (2013). Performance des psychothérapies pour les jeunes fondées sur des données probantes par rapport aux soins cliniques habituels : A multilevel meta-analysis. JAMA Psychiatry, 70(7), 750-761. doi : 10.1001/jamapsychiatry.2013.1176

Site web de l’APT, 4/4/20. Site de l’Association pour la thérapie par le jeu

https://www.a4pt.org/page/PTMakesADifference/Play-Therapy-Makes-a-Diffe…

Reams, R. et Friedrich, W. (1994). The efficacy of time-limited play therapy with maltreated preschoolers. Journal of Clinical Psychology, 50, 889-899.

Schottelkorb April A, Diana M. Doumas, et Rhyan Garcia. Treatment for Childhood Refugee Trauma : A Randomized, Controlled Trial. International Journal of Play Therapy 2012, Vol. 21, No. 2, 57-73. DOI : 10.1037/a0027430

Tyndall-Lind, A., Landreth, G. L. et Giordano, M. (2001). Intensive group play therapy with child witnesses of domestic violence. International Journal of Play Therapy, 10, 53-83. doi:10.1037/h0089443