Conseils pour un diagnostic précis : Un seul symptôme ne suffit pas

L’art/science de la psychothérapie est un parapluie sous lequel se trouvent de nombreux autres arts/sciences. Parmi celles-ci, le diagnostic est un domaine dans lequel les nouveaux professionnels et les professionnels chevronnés ont tendance à se débattre. Pour les amateurs de mots, diagnostic signifie littéralement « la différence entre ».

L’importance d’un diagnostic précis

Alors que de nombreux partisans du diagnostic antipsychiatrique prétendent qu’un diagnostic n’est qu’une simple étiquette stigmatisante, si l’on reconnaît la définition littérale, il ne s’agit pas d’appliquer des étiquettes, mais de déterminer ce qui est à l’origine du problème : « Est-ce ceci ou cela? »

Le diagnostic peut être considéré comme la reconnaissance des similitudes entre les affections, qu’il convient de distinguer avec précision pour les soigner correctement. Bien que de nombreux diagnostics présentent des symptômes communs, ils ne sont pas nécessairement traités de la même manière. Les symptômes les plus visibles d’un enfant peuvent être l’opposition et l’irritabilité, mais ces symptômes sont-ils dus à un diagnostic de « comportement perturbateur » ou à une dépression? Chaque diagnostic est traité différemment. Un diagnostic différentiel précis est nécessaire car c’est le tremplin à partir duquel nous sautons.

Témoin d’une erreur de diagnostic

Au début de ma carrière, j’ai été témoin d’un cas troublant d’erreur de diagnostic. C’est ce qui a suscité mon intérêt pour le diagnostic différentiel et m’a amené à enseigner la psychologie anormale depuis 2013. Pendant mon stage dans une prison, j’ai travaillé avec un détenu qui souffrait clairement d’anxiété sociale; il n’avait pas d’antécédents ni de symptômes actuels suggérant un autre diagnostic. J’ai également reconnu les symptômes parce que j’ai moi-même souffert d’anxiété sociale lorsque j’étais adolescente.

Un psychiatre de la prison, en revanche, a estimé que cet homme était « schizophrène paranoïaque » simplement parce que, lors de son entretien avec le médecin, le détenu a déclaré qu’il était « paranoïaque » parce que les autres se moquaient de lui, et qu’il s’isolait donc dans sa cellule. Bien que la paranoïa et l’isolement social puissent être des symptômes de la schizophrénie, cette conclusion hâtive fondée sur la description d’un seul symptôme a fait beaucoup de mal.

Cet homme socialement anxieux s’est vu prescrire un médicament antipsychotique et a rapidement développé de graves effets secondaires. Bien qu’il ait continué à me rencontrer, il a catégoriquement refusé de revoir le psychiatre, même si je lui ai expliqué qu’il n’était pas schizophrène, renonçant ainsi à la possibilité qu’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) aurait probablement pu accélérer les améliorations de la thérapie.

Au cours de mes 20 années de travail sur le terrain, cette situation s’est répétée à maintes reprises. Pas toujours de manière aussi dramatique, mais toujours de manière tragique.

Un garçon agité signifie qu’il souffre de TDAH

Dans mon travail d’évaluation diagnostique pour le système de justice des mineurs, il est souvent vrai que « l’évaluation diagnostique est une intervention ». Cela s’explique par le fait que l’enfant a été mal diagnostiqué pendant des années, qu’il a reçu un traitement inapproprié et qu’il a eu des ennuis pour cela. Il n’est pas rare de rencontrer un cas comme celui de Tommy (nom modifié) :

Les parents de Tommy ont expliqué à un thérapeute qu’il était souvent agité et qu’il avait une faible tolérance à la frustration ; un diagnostic de TDAH s’en est suivi. La tentative de thérapie s’est concentrée sur les techniques de calme et de concentration, sans succès. Les médicaments contre le TDAH prescrits par son pédiatre n’ont fait que lui faire perdre du poids. Pendant ce temps, Tommy a commencé à sécher l’école pour ne pas avoir à gérer les frustrations liées à l’apprentissage et à se sentir nerveux. L’absentéisme scolaire chronique a attiré l’attention du tribunal.

Lors de l’évaluation, j’ai découvert que non seulement Tommy n’avait pas d’antécédents typiques des personnes atteintes de TDAH, mais qu’il présentait également des signes importants de dépression. Tommy a avoué qu’il avait l’impression de n’avoir aucune chance d’avoir un avenir solide et qu’il portait un poids. Cela n’a pas été noté dans des mois de documentation, mais il a seulement dit qu’il était d’humeur « irritée ».

Le fait de diagnostiquer le TDAH chez Tommy sur la base d’un ou deux symptômes a ouvert la voie à l’aggravation de son état. Après trois mois de traitement bihebdomadaire, Tommy s’est rendu compte qu’il n’allait pas mieux et a pensé qu’il était un cas désespéré, ce qui a exacerbé son humeur dépressive. Si seulement ses cliniciens lui avaient posé des questions plus précises sur son humeur et sur ce qui le préoccupait, au lieu de sauter à la conclusion qu’il souffre de TDAH parce que c’est un garçon agité !

Tommy souffrait en fait d’un trouble dépressif persistant, de type dysthymique, accompagné d’une détresse anxieuse. L’irritabilité, la faible tolérance à la frustration, les problèmes de concentration et le désespoir sont une représentation classique de ce trouble, et il n’est pas rare que des symptômes d’anxiété (comme l’agitation) s’y superposent.

Ils sont d’humeur changeante, donc ils sont bipolaires

Certains patients avec lesquels j’ai travaillé dans mon cabinet de thérapie privé sont venus chercher de l’aide pour un trouble bipolaire parce qu’ils avaient une longue histoire de changements d’humeur spectaculaires. Au fil des ans, les thérapies périodiques axées sur les capacités d’adaptation et l’hygiène du sommeil – si importantes dans les troubles bipolaires – et les divers médicaments utilisés pour traiter les troubles bipolaires, comme le lithium, se sont avérées au mieux très peu utiles.

Une anamnèse minutieuse n’a révélé aucun antécédent familial de la maladie (les troubles bipolaires ayant une composante génétique importante) et aucun abus de substances ou problème médical important susceptible de provoquer un tel décalage émotionnel. Les patients se sont plaints que leurs humeurs entravaient leurs relations et qu’ils se sentaient souvent abandonnés. Lorsqu’on leur a demandé de s’expliquer, il est apparu clairement que leurs humeurs réagissaient à leurs relations. Cela contraste avec les changements d’humeur plus durables et endogènes des troubles bipolaires.

Plus d’une fois, il s’est avéré que leur « trouble bipolaire » était un trouble de la personnalité borderline, une condition connue pour ses humeurs réactives importantes, en particulier en relation avec les autres. En fait, le théoricien de la personnalité Theodore Millon, Ph.D. (1996), a estimé que ce trouble devrait être appelé « personnalité cyclique » en raison des cycles constants dans la façon dont ils perçoivent leurs relations et y réagissent par des humeurs intenses. Lorsque le traitement des patients « bipolaires » s’est orienté vers la prise en compte de leur vision d’eux-mêmes et des autres par rapport à eux, il a donné de meilleurs résultats.

Les symptômes n’existent pas dans le vide

Il est clair que poser un diagnostic à partir d’un seul symptôme est une mauvaise pratique. Sauter aux conclusions comme si un symptôme psychiatrique dont on se plaint existait dans le vide conduit à de mauvais résultats. Les praticiens ne doivent pas s’arrêter au symptôme dont se plaint le patient. Au contraire, un symptôme devrait susciter plus d’interrogations, en particulier :

• Quels sont les autres comportements ou expériences qui l’accompagnent ?
• Quelles sont les autres affections qui présentent des symptômes similaires à ceux de votre intuition diagnostique initiale et qui pourraient l’expliquer (diagnostic différentiel) ?

Dans le prochain article, nous approfondirons ces informations et envisagerons des façons de concevoir le diagnostic qui pourraient contribuer à freiner la tendance à diagnostiquer sur la base d’un seul symptôme.