Améliorer les traitements psychologiques fondés sur des données probantes pour les troubles de l’alimentation

Il existe un consensus sur le fait que le traitement des troubles de l’alimentation repose essentiellement sur le traitement ambulatoire. Les lignes directrices du NICE recommandent la thérapie cognitivo-comportementale pour les troubles de l’alimentation (TCC-ED) comme traitement fondé sur des données probantes pour tous les troubles de l’alimentation.

La TCC-E (E = ‘améliorée’) est un exemple majeur des thérapies cognitivo-comportementales spécialisées dans les troubles de l’alimentation couvertes par le terme générique ‘TCC-ED’ La TCC-E a été développée à l’origine pour traiter la psychopathologie des troubles de l’alimentation (plutôt que le diagnostic DSM ) des patients adultes ambulatoires, mais elle a ensuite été également adaptée pour les adolescents.

L’état actuel de la TCC-E et d’autres traitements fondés sur des données probantes

Si l’on se concentre sur les études contrôlées dans lesquelles la TCC-E a été bien appliquée, les données suggèrent que, chez les patients qui ne présentent pas une insuffisance pondérale importante (c’est-à-dire ceux qui souffrent de boulimie et d’hyperphagie boulimique), environ 65 % de ceux qui commencent le traitement se rétablissent complètement. Cette guérison semble être bien maintenue. Beaucoup de ceux qui restent se sont également améliorés, mais pas à ce point. Dans une comparaison directe avec un traitement psychologique alternatif de premier plan pour les adultes, la psychothérapie interpersonnelle ou IPT, la CBT-E s’est avérée plus efficace. En outre, 20 séances de TCC-E se sont révélées plus efficaces que 100 séances de psychothérapie psychanalytique sur deux ans.

Moins d’études contrôlées ont été menées auprès de patients adultes présentant une insuffisance pondérale importante (c’est-à-dire ceux souffrant d’anorexie mentale et d’états similaires). Les données disponibles indiquent que la TCC-E est aussi efficace que d’autres thérapies (par exemple, la gestion clinique de soutien spécialisée, le traitement de l’anorexie mentale pour adultes selon le modèle Maudsley), mais seulement 50 % des patients parviennent à un poids sain et environ 30 % à une rémission après 12 mois de suivi. Des résultats légèrement meilleurs ont été rapportés chez les adolescents souffrant d’anorexie mentale. Cependant, moins de 40 % des patients parviennent à une rémission à la fin du traitement grâce au traitement familial fondé sur des données probantes.

La nécessité de rechercher un meilleur traitement

Il est clair qu’en dépit des meilleurs traitements psychologiques disponibles, fondés sur des données probantes, un grand nombre de patients ne parviennent pas à une rémission complète des troubles de l’alimentation. Pour résoudre ce problème, comme l’indique le récent article « Searching for a better treatment for eating disorders » publié par le Knowable Magazine, les chercheurs espèrent concevoir de nouvelles formes de thérapies pour l’avenir en explorant les causes génétiques ou neurologiques qui pourraient sous-tendre ces troubles. Toutefois, une stratégie alternative potentielle et déjà disponible pour améliorer les résultats du traitement des troubles alimentaires est l' »intensification » des traitements psychologiques ambulatoires actuels fondés sur des données probantes.

La TCC-E intensive est-elle une solution potentielle ?

Un exemple, qui a déjà donné des résultats prometteurs, est l’adaptation de la TCC-E à des environnements de soins intensifs (c’est-à-dire traitement ambulatoire intensif, hôpital de jour et traitement résidentiel). La justification de l’extension de la TCC-E aux environnements intensifs repose sur trois considérations principales :

1. Un sous-groupe de patients ne répond pas à la TCC-E ambulatoire.
2. Les données sur le changement de type de traitement ambulatoire chez les patients qui ne répondent pas à la TCC ne sont pas concluantes et n’ont été évaluées que pour la boulimie. Dans ces cas, du moins pour l’anorexie mentale, l’alternative au traitement ambulatoire est souvent l’hospitalisation dans des unités spécialisées dans les troubles alimentaires, qui adoptent généralement une approche éclectique ne reposant pas sur une théorie unique soutenue empiriquement et, par conséquent, difficile à reproduire et à diffuser.
3. L’inefficacité de la TCC-E ambulatoire chez certains patients peut dépendre d’une prise en charge insuffisamment intensive plutôt que de la nature du traitement lui-même.

La TCC-E intensive a été conçue pour s’attaquer aux principaux obstacles qui entravent les progrès de la TCC-E ambulatoire standard. Par exemple, bien qu’ils aient décidé de s’attaquer à la psychopathologie de leurs troubles alimentaires, certains patients sont incapables de remédier à la sous-alimentation et à la reprise de poids ou de réduire la fréquence de certains comportements liés aux troubles alimentaires (par exemple, crises de boulimie, vomissements auto-induits, exercices physiques excessifs). Ces patients peuvent avoir accès à un traitement intensif adapté à ces obstacles sans modifier les principales stratégies et procédures de la TCC-E. Une fois ces obstacles surmontés, le traitement peut se poursuivre avec la TCC-E standard en ambulatoire. De cette manière, un traitement plus intensif est fourni et la continuité des soins est assurée.

La TCC-E, conçue pour traiter toutes les catégories diagnostiques de troubles alimentaires cliniques chez les adultes et les adolescents dans différents contextes de soins (de la consultation externe à l’hospitalisation), offre la possibilité concrète de mettre en œuvre une approche de soins par étapes dans des contextes cliniques réels, surmontant ainsi certaines des difficultés rencontrées dans des services cliniques plus conventionnels et fragmentés. En effet, la caractéristique la plus distinctive de cette approche, également appelée « TCC-E en plusieurs étapes » (voir figure 1), est que la même théorie et les mêmes procédures sont appliquées à chaque niveau de soins, la principale différence entre les différentes étapes étant l’intensité du traitement, qui implique les adaptations suivantes :

1. Le traitement est dispensé par une équipe multidisciplinaire composée de médecins, de psychologues, de diététiciens et d’infirmières, tous parfaitement formés à la TCC-E.
2. Une aide à l’alimentation est fournie au cours des premières semaines pour aider les patients à surmonter leurs difficultés en temps réel.
3. Certaines procédures sont dispensées dans le cadre de séances de groupe.

Figure 1. La TCC-E en plusieurs étapes utilise des stratégies et des procédures similaires à chaque niveau de soins.

Source : Riccardo Dalle Grave, MD

Quatre études (une contrôlée et trois séries de cas) ont évalué l’efficacité de la TCC-E intensive chez des patients ayant échoué dans les traitements ambulatoires. En l’état actuel des choses, les résultats de la recherche peuvent être résumés comme suit :

• La TCC-E en milieu hospitalier donne des résultats prometteurs similaires chez les adolescents et les adultes souffrant d’anorexie mentale. Environ 85 % d’entre eux terminent le traitement et, parmi eux, plus de 60 % ont un poids corporel normal et 50 % une réponse complète après 60 semaines de suivi.
• La TCC-E en milieu hospitalier peut être utilisée chez les patients souffrant d’anorexie mentale sévère et durable. Environ 85 % des patients terminent le traitement et 33 % d’entre eux obtiennent une réponse complète après 60 semaines de suivi.
• La TCC-E en hôpital de jour donne des résultats prometteurs similaires chez les adultes souffrant de troubles de l’alimentation, qu’ils soient en sous-poids ou non. Environ 86 % des patients terminent le traitement, et parmi eux, environ 54 % des patients présentant une insuffisance pondérale et 65 % des patients ne présentant pas d’insuffisance pondérale obtiennent une réponse complète au bout de 20 semaines de suivi.

Conclusions

Une stratégie prometteuse pour améliorer les résultats du traitement des troubles de l’alimentation consiste à intensifier les traitements psychologiques ambulatoires standard fondés sur des données probantes. Grâce à cette approche, déjà testée dans le cadre de la TCC-E en plusieurs étapes, les patients peuvent passer en douceur d’un niveau de soins à l’autre, et des services pour adolescents aux services pour adultes, sans que la nature du traitement ne soit modifiée, à moins, bien sûr, qu’ils ne réagissent pas à la TCC-E, auquel cas ils doivent recevoir un autre traitement.