Qu’est-ce que le Fentanyl ? La vérité sur un opioïde synthétique

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Le fentanyl est un opioïde synthétique qui est devenu la première cause d’overdose aux États-Unis. Pour comprendre pourquoi le fentanyl est devenu si dangereux, tout en répondant aux légendes urbaines sur l’exposition au fentanyl en aérosol, j’ai demandé des réponses au Dr Ryan Marino, toxicologue médical, médecin urgentiste et spécialiste de la médecine des addictions au centre médical des hôpitaux universitaires de Cleveland et professeur adjoint aux départements de médecine d’urgence et de psychiatrie de l’école de médecine de l’université Case Western Reserve.

Joe Pierre : Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est un toxicologue médical et le travail clinique que vous effectuez ?

Ryan Marino : Je suis toxicologue médical en plus d’être médecin urgentiste et toxicomane. La toxicologie est un domaine vaste et varié qui cherche à comprendre comment les substances affectent le corps humain, de la toxicologie clinique (par exemple les centres antipoison) à la toxicologie médico-légale, en passant par l’industrie et la réglementation. Les toxicologues médicaux sont les médecins de chevet qui traitent ce que j’appellerais « le patient empoisonné », bien que cela prenne de nombreuses formes, des effets aigus des drogues à la dépendance et au sevrage, de la toxicité des médicaments aux expositions industrielles, aux radiations, aux morsures et aux piqûres. Si vous avez un problème médical lié à une substance ou à un produit chimique (« xénobiotique », le terme générique à un million de dollars), le toxicologue médical est l’expert qui peut vous traiter.

JP : Le fentanyl semble représenter un nouveau danger et contribuer de manière significative à l’augmentation récente du nombre de décès par surdose d’opiacés, bien au-delà de ceux attribués à l’héroïne, un autre opioïde synthétique qui existe depuis plus d’un siècle et qui a même été vendu et commercialisé par des sociétés pharmaceutiques. Pourquoi le fentanyl et ses analogues sont-ils devenus si dangereux ?

RM : Le fentanyl n’est ni bon ni mauvais ; c’est une molécule xénobiotique comme les autres. Si le fentanyl est certainement à l’origine d’un nombre record d’overdoses d’opioïdes, c’est aussi l’un des médicaments thérapeutiques les plus précieux utilisés dans les établissements médicaux du monde entier. Ce qui le rend particulièrement dangereux dans le cadre d’une utilisation non médicale – ou du moins non réglementée et non supervisée – c’est sa puissance. Comparé à la morphine, le fentanyl est environ 100 fois plus puissant et 50 fois plus puissant que l’héroïne. En termes de drogues de rue, l’héroïne était traditionnellement composée d’environ 50 % d’héroïne pure (et de 50 % d’agents de coupe ). Lorsque le fentanyl est apparu sur le marché de la drogue, il était vendu sous forme de fentanyl pur à 1 % afin d’obtenir les mêmes effets. Les drogues étant illégales, elles sont vendues sur le marché noir avec un équipement limité et sans surveillance ni réglementation ; des erreurs de pourcentage de pureté peuvent donc se produire assez facilement. En ce qui concerne le fentanyl, un produit pur à 2 % équivaut à une double dose. Ces erreurs minimes étaient moins importantes avec des drogues comme l’héroïne.

Source : National Institutes of Drug Abuse/Public Domain : National Institutes of Drug Abuse/Domaine public

JP : Il existe une longue tradition de mélange d’héroïne et de cocaïne à des fins récréatives – une combinaison délibérée connue sous le nom de « speedball » – mais le fentanyl se retrouve dans des drogues comme les méthamphétamines ou la MDMA (ecstasy), apparemment sans que les consommateurs s’en rendent compte. S’il ne s’agit pas d’un phénomène lié à la consommation, pourquoi cela se produit-il ?

Pour la même raison – la puissance – nous voyons maintenant des traces de contamination par le fentanyl sur d’autres drogues du marché noir, aussi simples que des résidus provenant de l’utilisation du même équipement, provoquant des surdoses d’opioïdes chez des personnes consommant de la cocaïne et des amphétamines. Les speedballs sont toujours d’actualité, même à l’ère du fentanyl, mais les surdoses de fentanyl qui surviennent aujourd’hui en association avec la consommation de stimulants ne semblent pas avoir été intentionnelles. Il est tout à fait possible de les prévenir. Les médicaments délivrés sur ordonnance ou en vente libre (et même les denrées alimentaires) étaient autrefois à l’origine du même type de dommages en l’absence de réglementation. Les médicaments vendus sur le marché noir n’étant généralement pas soumis aux mêmes procédures réglementaires, il est facile de procéder à une contamination croisée. Le fentanyl n’est pas le seul en cause : d’autres composés présents sur le marché noir peuvent être très toxiques. Un approvisionnement en médicaments réglementé permettrait d’éviter de nombreuses overdoses et de sauver beaucoup de vies.

JP : Des dizaines de rapports font état de policiers et d’auxiliaires médicaux entrant en contact avec du fentanyl et développant des symptômes évocateurs d’une exposition aiguë, comme si le produit avait été absorbé par contact avec la peau ou par inhalation. Or, le fentanyl n’est pas absorbé par la peau et n’est pas non plus diffusé en aérosol. Quel succès rencontrez-vous, vous et d’autres, dans la lutte contre cette désinformation ?

RM : C’est difficile parce que je dois spéculer sur ce qui se passe et pourquoi. S’agit-il d’un phénomène innocent où des personnes sont lésées par des informations erronées qui leur sont communiquées ou s’agit-il de quelque chose de plus sinistre qui est utilisé comme arme contre les personnes qui consomment des drogues et pour augmenter les ressources destinées à la criminalisation des drogues ? Je peux affirmer avec certitude qu’aucune de ces histoires n’est une overdose de fentanyl (ou d’un autre opioïde). Le fentanyl et les composés apparentés sont très faciles à détecter dans le corps humain, même en quantités insignifiantes, et les overdoses de fentanyl présentent des caractéristiques très précises. Aucune de ces histoires n’a jamais répondu aux critères d’une overdose ou n’a permis de détecter du fentanyl chez la personne concernée. Si nous parlions d’exposition au plutonium, ou à peu près n’importe quoi d’autre, il y aurait un niveau de scepticisme de base qui est absent de ces histoires. Alors que les rapports ne montrent aucun signe de ralentissement, je suis encouragé par le large soutien qui s’est matérialisé pour obliger les médias et les forces de l’ordre à respecter des normes de responsabilité plus élevées lorsqu’il s’agit de drogues. La désinformation sur les drogues est tellement répandue et concerne bien plus que le fentanyl, et elle nous affecte tous, que nous consommions des drogues ou non.

JP : Pourquoi y a-t-il un fossé entre ce que nous disent les experts et la désinformation qui est véhiculée ? Je considère ces rapports comme la preuve d’une réaction psychogène enracinée dans la peur et l’attente, alors que vous et d’autres aimez invoquer l’effet nocebo. Mais la Virginie occidentale a adopté une loi imposant des sanctions pour l’exposition de représentants du gouvernement au fentanyl ou à d’autres drogues. Comment la criminalisation et la politique s’inscrivent-elles dans un contexte plus large ?

RM : Je pense qu’il y a plusieurs choses qui se passent avec ce phénomène. Je pense que certaines personnes réagissent à la désinformation , à la manière de l’effet nocebo, et des vidéos comme celles de la femme au billet d’un dollar et du shérif adjoint de San Diego semblent aller dans ce sens. Mais le fentanyl occupe une place dans notre conscience sociale comme une sorte de croque-mitaine et j’entends des gens qui me jurent que quelqu’un qu’ils connaissaient a été exposé au fentanyl. C’est la principale raison pour laquelle je m’évertue à rappeler qu’il s’agit d’un médicament thérapeutique précieux et qu’il est utilisé en toute sécurité. Mais ce qui me préoccupe encore plus, c’est que le fentanyl s’est imposé en termes d’allocation de fonds, de législation et de sanctions pénales. Plusieurs personnes ont été incarcérées pour avoir exposé les forces de l’ordre au fentanyl et, dans une société fondée sur l’État de droit, tout le monde devrait s’inquiéter du fait que des personnes soient inculpées et punies pour un crime imaginaire.

JP : En avril 2021, vous avez adressé au Congrès une lettre dans laquelle vous vous opposez à l’inscription des analogues du fentanyl à l’annexe I. Pouvez-vous expliquer vos préoccupations concernant l’inscription des analogues du fentanyl à l’annexe I ? Pouvez-vous expliquer vos préoccupations concernant l’inscription des analogues du fentanyl à l’annexe I ?

RM : Tout d’abord, la criminalisation ne fonctionne pas. Le système de classification de la DEA américaine ne repose sur aucune science réelle et n’est pas seulement basé sur des mensonges (et beaucoup de racisme), mais il n’a même aucun fondement logique. Cela fait un siècle que nous essayons de criminaliser certaines drogues et certaines personnes, et pourtant nous battons chaque année de nouveaux records en matière d’overdoses, de décès et de dommages évitables. J’aimerais surtout que les hommes politiques cessent d’aggraver la situation des consommateurs de drogues et de leurs proches.

Mais j’ai des préoccupations spécifiques concernant cette législation qui est toujours en vigueur et qui sera soumise à un nouveau vote dans les prochains mois. Comme je l’ai dit à plusieurs reprises, le fentanyl est un produit thérapeutique précieux et il existe des analogues du fentanyl que nous utilisons à des fins médicales et qui sont également incroyablement précieux pour leurs différentes propriétés. Même le carfentanil a un usage thérapeutique approuvé. Certains des analogues du fentanyl figurant sur cette liste antagonisent en fait les effets des opioïdes et pourraient s’avérer d’importants antidotes en cas d’empoisonnement par des opioïdes comme le fentanyl. Et une grande partie d’entre eux, en plus de ceux qui restent à découvrir, n’ont pas été étudiés. Ce type d’interdiction limiterait notre capacité à apprendre comment ces médicaments fonctionnent et à faire progresser nos connaissances et notre pratique.