Comprendre l’anorexie mentale atypique

Les antécédents de surpoids sont fréquents chez les personnes qui cherchent à se faire soigner pour des troubles de l’alimentation. Parmi ces personnes, un groupe important est diagnostiqué comme souffrant d’anorexie mentale atypique (AN). Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5) a introduit cette nouvelle catégorie de diagnostic en 2013 pour les personnes qui remplissent tous les critères de l’anorexie mentale, sauf qu’en dépit d’une perte de poids importante, leur poids se situe dans la fourchette normale ou au-dessus de celle-ci.

Plusieurs études ont été publiées sur l’AM atypique au cours des dix dernières années. Nous avons désormais une meilleure connaissance de ses caractéristiques cliniques, que je résumerai dans les sections suivantes (pour plus d’informations, vous pouvez lire une revue récente publiée dans l’International Journal of Eating Disorders), ainsi que quelques nouvelles stratégies utilisées par la thérapie cognitive comportementale améliorée (TCC-E) pour traiter ce trouble du comportement alimentaire.

Épidémiologie, sexe et race/ethnicité

Une étude récente a conclu que, bien que l’AM atypique semble plus fréquent que l’AM dans les communautés, moins de personnes souffrant de ce trouble sont orientées et admises dans les services cliniques spécialisés dans les troubles de l’alimentation. Parmi les facteurs contribuant à cet écart, on peut citer le parti pris consistant à ne pas identifier les problèmes d’alimentation restrictive chez les personnes dont le poids n’est pas insuffisant et les difficultés à évaluer ce qui constitue une « perte de poids significative » (voir ci-dessous).

Les études disponibles indiquent également qu’une proportion plus importante d’hommes et de personnes non blanches souffre d’AN atypique que les personnes atteintes d’AN.

Perte de poids significative et poids corporel

Il est surprenant de constater que la plupart des études sur l’AM atypique ne donnent pas de définition de la perte de poids. Cependant, une perte de poids d’au moins 10 % était le seuil le plus souvent utilisé, bien qu’une étude examinant la relation entre trois degrés de perte de poids (5 %, 10 % et 15 %) ait conclu que même une perte de poids de 5 % est associée à une psychopathologie et à une détresse accrues par rapport aux témoins. En outre, aucune étude n’a fourni d’informations détaillées sur l’évolution temporelle de la perte de poids. Ces informations sont d’une grande utilité clinique, car la rapidité de la perte de poids est associée à un risque accru de complications médicales. En outre, les personnes souffrant d’AN atypique sont également plus susceptibles d’avoir des antécédents de poids élevé et d’indice de masse corporelle (IMC) maximal que les personnes souffrant d’AN.

Symptômes psychologiques

Les données disponibles indiquent que la gravité des symptômes des troubles de l’alimentation (c’est-à-dire les préoccupations concernant l’alimentation, la silhouette, le poids, les restrictions alimentaires) est aussi élevée, voire plus élevée, que chez les personnes souffrant d’anorexie. En revanche, les niveaux d’anxiété et de dépression sont similaires.

Cependant, les personnes souffrant d’anorexie atypique, parce qu’elles ont connu des poids plus élevés dans leur enfance (et des moqueries fondées sur le poids) et qu’elles présentent des poids plus élevés que les personnes souffrant d’anorexie, sont plus susceptibles de faire l’objet d’une stigmatisation liée au poids (c’est-à-dire d’attitudes négatives et de croyances manifestes impliquant des stéréotypes, un rejet et des préjugés à l’égard des personnes perçues comme ayant un poids plus élevé) dans les établissements de soins et par les prestataires de soins (pédiatres, prestataires de soins primaires, spécialistes des troubles de l’alimentation, par exemple).

Certaines études ont montré que la stigmatisation du poids, lorsqu’elle est intériorisée (c’est-à-dire les attitudes stigmatisantes que les personnes adoptent elles-mêmes sur la base de stéréotypes sociaux concernant leur poids perçu), peut être un facteur prédictif d’une mauvaise évaluation de soi, qui à son tour est un facteur prédictif d’une dépression et d’une anxiété plus importantes, de comportements alimentaires inadaptés, d’une moins bonne santé globale et d’une plus grande utilisation des soins de santé. En outre, la stigmatisation du poids dans les soins de santé semble être un facteur de risque et de maintien des comportements liés aux troubles de l’alimentation. Elle a un impact négatif sur le traitement des troubles de l’alimentation, en retardant les soins, en créant des environnements et des approches de traitement inadéquats et en suscitant la méfiance des professionnels de la santé.

Complications physiques

Les personnes souffrant d’un AN atypique présentent de nombreuses complications physiques associées à l’AN, mais certaines d’entre elles semblent moins fréquentes.

Par exemple, la fréquence des troubles menstruels chez les personnes souffrant d’AN atypique est significativement inférieure à celle rapportée par les personnes souffrant d’AN. Cependant, elle est supérieure à celle des témoins. De même, la fréquence des mesures cardiaques anormales (par exemple, hypotension et bradycardie) est similaire ou légèrement inférieure chez les adolescents atteints d’AN atypique par rapport à ceux atteints d’AN. Les personnes atteintes d’AN atypique ont également une densité minérale osseuse plus élevée que les personnes atteintes d’AN, comme les témoins. Enfin, aucune différence significative entre les personnes atteintes d’AN atypique et les témoins n’a été constatée dans l’estimation du volume et de la microstructure de la matière grise et de la matière blanche.

Évolution et résultats du traitement

La seule étude disponible sur l’évolution de l’AN atypique a évalué 14 personnes atteintes de ce trouble alimentaire et a constaté que la durée moyenne des épisodes était de 11,2 mois, avec un taux de rémission de 71 % en l’espace d’un an et une récurrence du trouble alimentaire dans 21 % des cas. Aucune personne atteinte d’AN atypique n’a développé d’AN.

Une série de cas portant sur 42 adolescents souffrant d’une forme atypique d’anorexie et bénéficiant d’un traitement familial a révélé que 37,5 % des patients ont obtenu une rémission complète et 25 % une rémission partielle, sans changement significatif du pourcentage de l’IMC médian en fonction de l’âge et du sexe. Au contraire, dans une autre étude portant sur 41 jeunes patients traités par FBT, seuls 49 % ont terminé le traitement et les patients ont pris en moyenne 10 kg pendant le traitement.

Les défis liés à la détermination d’un objectif de traitement du poids

La perte de poids totale explique mieux les symptômes psychosociaux et les complications médicales chez les personnes souffrant d’AM atypique que leur poids corporel réel. Cette observation indique que dans la plupart des cas, les personnes souffrant d’AM atypique, bien qu’elles ne soient pas en sous-poids, ont besoin de reprendre du poids pour atteindre un état psychologique et physique sain.

Cependant, on ne sait pas exactement quelle quantité de poids est nécessaire pour se remettre d’un AN atypique, et les cliniciens ont des opinions différentes. Par exemple, dans une étude, les cliniciens traitant des jeunes atteints d’AM atypique ont recommandé que 56 % des patients prennent du poids et que 44 % stabilisent leur poids, bien que tous les patients aient subi une importante suppression de poids. Les cliniciens ont également indiqué que l’identification de l’objectif de poids chez ces patients constituait le plus grand défi clinique lors de l’application du TF.

Comme le soutiennent certains auteurs, ce désaccord dans les recommandations de traitement pourrait refléter l’intériorisation de la stigmatisation du poids chez les cliniciens, qui influence leur décision de traiter ou non la reprise de poids chez les personnes souffrant de troubles de l’alimentation qui ne sont pas en sous-poids.

Les stratégies utilisées par la TCC-E

Dans la TCC-E, un traitement fondé sur des preuves pour tous les troubles alimentaires que je pratique et enseigne, les patients sont d’abord aidés à évaluer la nécessité de changer et de reprendre du poids (si cela est indiqué). En effet, l’objectif de la TCC-E, contrairement à d’autres traitements des troubles alimentaires, est que les patients décident de reprendre du poids plutôt que de se voir imposer cette décision. Si, à la fin de la première étape du traitement, qui dure environ quatre semaines, les patients ne sont pas d’accord sur le changement, le traitement est interrompu, mais ce n’est pas fréquent.

Comme le poids corporel est fortement influencé par la génétique et que plusieurs mécanismes biologiques puissants agissent pour restaurer le poids perdu, une fois que les patients ont décidé de tenter de reprendre du poids, l’objectif de poids est adapté aux caractéristiques des individus. En tant que stratégie générale, l’objectif de la TCC-E est que les patients atteignent un poids corporel naturel qui satisfait à toutes les conditions suivantes : (1) il peut être maintenu sans adopter de comportements extrêmes de contrôle du poids, (2) il n’entraîne pas de complications psychosociales et médicales, et (3) il est compatible avec la santé physique et un développement normal.

Parallèlement à la reprise de poids, le traitement aborde également, par une approche flexible, personnalisée et centrée sur la santé (plutôt que sur le poids), les autres caractéristiques de la psychopathologie des troubles alimentaires des patients (par exemple, l’image du corps, les restrictions alimentaires, les événements et les humeurs qui influencent l’alimentation). En outre, chez les patients souffrant d’un AN atypique, une grande partie du travail consiste à les aider à accepter leur poids corporel naturel, qui est biologiquement plus élevé que le corps socioculturel idéal, mince et musclé, et, le cas échéant, la stigmatisation intériorisée du poids.