Un comportement courant qui continue de provoquer l’insomnie

Source : Photo de Martin Sanchez sur Unsplash

Mon professeur de musique au collège avait l’habitude de dire : « Si vous voulez jouer vite, jouez lentement ». En tant que spécialiste du sommeil comportemental, je me retrouve à dire un mantra paradoxal similaire aux patients souffrant d’insomnie chronique : « Si vous voulez dormir plus, passez moins de temps au lit. »

À l’occasion de la semaine nationale de sensibilisation au sommeil, au cours de laquelle l’importance du sommeil est soulignée dans tous les médias, je m’apprête à parler de la réduction du temps passé au lit. Pourquoi ? Parce que dans le cas de l’insomnie chronique, le fait d’essayer sans succès de dormir est une cause majeure de perpétuation. Une recommandation standard de la TCC-I est d’éviter de se coucher lorsque le sommeil ne vient pas(2004, 2018). Pourtant, cette recommandation est peut-être la plus déroutante et la plus difficile pour les patients. Nous allons démystifier cette technique de traitement et faire en sorte qu’elle soit aussi efficace pour vous qu’elle l’est dans les études de recherche clinique(2016).

Nous pouvons commencer par noter qu’il est tout à fait normal, pour un bon dormeur, de compenser la perte de sommeil d’une nuit en faisant une sieste pendant la journée ou en dormant plus longtemps la nuit suivante ! Si un bon dormeur fait une sieste après un vol de nuit, pas de problème. Si un bon dormeur se réveille une heure plus tôt pour une réunion matinale et se couche une heure plus tôt la nuit suivante, il n’y a pas de problème.

Mais cela devient un énorme problème lorsqu’une personne insomniaque passe de plus en plus de temps allongée pour tenter de compenser le manque de régularité de son sommeil. Cette logique de la « bonne » et de la « mauvaise » compensation est basée sur le principe de l’homéostasie et s’applique également à d’autres comportements liés à la santé.

Si vous devez sauter le déjeuner une fois, vous pouvez manger un dîner un peu plus copieux, mais si vous avez l’habitude de consommer la plupart de vos calories le soir, votre métabolisme en souffrira. Si une personne qui fait régulièrement de l’exercice saute une journée, elle peut s’exercer plus longtemps le lendemain, mais pour quelqu’un qui n’a pas fait d’exercice depuis des mois, passer de longues heures à la salle de sport est le meilleur moyen de s’assurer l’incapacité de lever le petit doigt pendant au moins une semaine. Le même principe homéostatique s’applique au sommeil : il est possible de compenser de petites variations peu fréquentes, mais la compensation habituelle détériore le tissu physiologique même du sommeil.

Les effets d’un temps d’inclinaison prolongé sur la physiologie du sommeil seront examinés dans le prochain article. Nous nous concentrerons ici sur l’analyse comportementale. Prenons l’exemple d’une personne souffrant d’insomnie chronique, Jane, qui présente un schéma commun. Elle se sent fatiguée tout au long de la journée et se couche vers 21 heures, dans l’espoir de s’endormir. Elle allume la télévision pour se distraire de ses ruminations, qui portent essentiellement sur son insomnie.

Quelques heures plus tard, elle s’aperçoit qu’elle a somnolé par intermittence et décide d’éteindre la télévision, mais elle se sent alors tout à fait réveillée. Elle se tourne et se retourne pendant un moment, regarde l’horloge et calcule le nombre d’heures qu’il lui reste pour dormir. Elle s’inquiète de sa performance au travail le lendemain et commence à planifier ses activités professionnelles pour apaiser son inquiétude. Elle se lève pour lire, mais craignant les effets négatifs de l’insomnie sur ses fonctions immunitaires et cognitives, elle retourne rapidement au lit. Elle essaie de se détendre mais continue à changer fréquemment de position, à regarder l’horloge et à ruminer. Déterminée à se forcer à dormir, elle reste au lit et se demande si elle n’a pas un problème physique.

Réalisant qu’il est presque 5 heures du matin, elle renonce à essayer de dormir et décide de se reposer un peu quand, soudain, l’alarme la réveille à 6h30. Elle roupille toutes les 10 minutes pendant près d’une heure, mais ne se rendort guère et se lève frustrée, épuisée et pressée. Résultat : environ 10 heures au lit et 2 heures de sommeil dont Jane se souvient.

Si l’on ne tient pas compte d’autres facteurs, répondons à une question : qu’est-ce que le fait d’être au lit prédit à Jane ? Il lui prédit de regarder la télévision, de se retourner, de regarder l’horloge, de faire des calculs mentaux, de planifier son travail, de ressentir un malaise physique, de prendre des décisions en temps réel, d’avoir des pensées effrayantes, de répéter plusieurs fois l’alarme et d’avoir environ 20 % de chances de trouver le sommeil. Si quelqu’un vous invitait à une fête avec 20 % de chances de s’amuser et le reste de déplaire, iriez-vous ? Sous le coup de l’émotion, peut-être. Mais Jane pense qu’elle n’a pas le choix et répète ce schéma nuit après nuit pendant des mois, voire des années, se conditionnant effectivement à faire toutes ces choses alertantes et déplaisantes au lit, au lieu de dormir. Heureusement, avec la TCC-I, il existe un meilleur choix.

Pour comprendre la nature de ce choix et la raison pour laquelle il est meilleur, examinons le conditionnement. Il s’agit d’un terme comportemental qui suscite probablement des associations négatives dans la psyché populaire – chiens qui salivent, rats électrocutés et Orange mécanique. Cependant, il est préférable de le considérer comme un cas d’apprentissage involontaire.

Il existe une abondante littérature sur ce type d’apprentissage dans la vie quotidienne et dans la pratique clinique, de la mémoire musculaire aux états émotionnels, des phobies à la toxicomanie, des réponses sexuelles et immunitaires aux connotations des mots. D’une manière générale, le conditionnement peut être défini comme l’établissement involontaire d’une habitude – bonne ou mauvaise – qu’il est difficile de changer, en partie parce que son développement est passé sous le radar de l’intention consciente. Dès 1972, le Dr Richard Bootzin a reconnu le rôle du conditionnement dans l’insomnie, ce qui est devenu la pierre angulaire de l’approche comportementale pour un sommeil sain et a conduit à la création de la TCC-I (2004).

Prenons un exemple : une personne qui a perdu son emploi essaie de jouer pour gagner sa vie. En raison de la nature des jeux de hasard, les gains et les pertes sont tout à fait aléatoires et, dans l’ensemble, le joueur rentre à peine dans ses frais, mais il continue à jouer parce qu’il se dit que la prochaine fois, il y aura peut-être un nouveau gain. Cette intuition est en grande partie le résultat d’un conditionnement. Que se passe-t-il si quelqu’un propose au joueur de lui verser un salaire modeste mais constant pour un nombre d’heures de travail fixe ? Dans le cas des jeux d’argent, la plupart d’entre nous répondraient fermement : « C’est un bon début ». Mais si nous sommes confrontés à une situation similaire dans le domaine du sommeil, si l’on nous demande de passer seulement quelques heures au lit pour obtenir seulement quelques heures de sommeil, nous hésitons, parce que nous avons déjà l’impression que le sommeil est obtenu en étant au lit, de sorte que la technique semble contre-intuitive.

Nous suivons notre intuition en cas de brève perturbation du sommeil et compensons en passant un peu plus de temps au lit la nuit suivante, ce qui donne souvent le résultat escompté. Mais si la perturbation dure plus longtemps que quelques nuits, l’augmentation du temps passé au lit, ou même le maintien des 7 à 8 heures recommandées pour les bons dormeurs, ouvre la voie à toutes sortes d’activités favorisant le réveil au lit. Au fur et à mesure que la probabilité de dormir au lit diminue, s’endormir devient semblable à un jeu de hasard. Une fois que ce comportement de « jeu du sommeil » s’installe, l’insomnie devient chronique et l’élimination de la source initiale des troubles du sommeil ne suffit plus à résoudre le problème. C’est pourquoi la TCC-I propose un meilleur choix : réduire le temps passé au lit et sortir les activités d’éveil du lit. Ce choix vous aidera à éliminer la vigilance, la tension et la frustration de l’heure du coucher et à faire en sorte que le lit redevienne un bon prédicteur du sommeil.

Le choix de ne pas jouer avec le sommeil comporte trois parties d’égale importance. La première partie consiste à programmer des heures cohérentes pour se coucher et se lever pour commencer la journée. Pour de nombreux patients, un horaire de 6 heures au lit est un bon début, mais, selon la personne, l’horaire initial peut varier entre 5 et 7 heures. N’oubliez pas que le fait de rester au lit beaucoup plus longtemps que la durée moyenne du sommeil ou de s’allonger à des heures non prévues perpétue le schéma de l’insomnie.

La deuxième partie consiste à sortir du lit toutes les activités d’éveil (à l’exception du sexe). L’objectif principal est de faire du lit un endroit où l’on dort, et non un endroit où l’on s’inquiète et où l’on se fatigue. À cette fin, choisissez une routine relaxante qui n’implique pas de regarder un écran ou d’utiliser des lumières vives et répétez-la systématiquement tous les soirs juste avant de vous mettre au lit. Si le sommeil ne vient pas rapidement, si vous vous surprenez à vous inquiéter ou à vous fatiguer dans votre lit à n’importe quel moment de la nuit, il est temps de sortir du lit et de répéter votre routine de relaxation, sans regarder l’heure. Une fois que vous vous êtes assoupi au cours de la routine de relaxation, ramenez cette somnolence au lit et donnez une chance au sommeil. En répétant régulièrement l’exercice pendant plusieurs nuits, la relaxation conduira à la somnolence et la somnolence conduira à un sommeil prévisible à l’heure prévue.

Enfin, comme pour toute méthode comportementale, il est important de s’engager à long terme à établir un bon rythme de sommeil. L’insomnie qui dure depuis longtemps mettra du temps à disparaître. Rappelez-vous qu’il est peu probable qu’une augmentation rapide de la durée moyenne du sommeil soit couronnée de succès, mais que la constance de votre comportement entraînera la constance de votre sommeil. Au fur et à mesure que le sommeil devient plus prévisible, le temps passé au lit peut être progressivement augmenté, surtout si vous avez commencé avec seulement 5 à 6 heures. Mais au départ, « si vous voulez jouer vite, jouez lentement ».