La thérapie fonctionne, mais le débat persiste sur ses ingrédients actifs. La recherche a montré que les « processus spécifiques » – ceux qui sont liés à une certaine théorie ou école (comme l’interprétation des rêves en psychanalyse) ont tendance à avoir moins d’importance que les « processus non spécifiques » tels que la relation entre le thérapeute et le client et les attentes positives de ce dernier.
Pourtant, le temps consacré à la thérapie est principalement consacré à des processus spécifiques – les psychanalystes interprètent les rêves, les praticiens de la TCC examinent les habitudes de pensée déformées, les thérapeutes humanistes réfléchissent et les comportementalistes ajustent les programmes de renforcement – qui semblent tous fonctionner aussi bien les uns que les autres, un phénomène connu sous le nom de » verdict de l’oiseau Dodo ».
Cela soulève la possibilité que toutes ces techniques différentes fassent en fait la même chose. Peut-être que des facteurs non spécifiques prédisent le succès principalement en facilitant, par le biais d’une myriade de techniques, un processus de guérison sous-jacent. Mais quel pourrait être ce processus ? Il y a de fortes chances que la réponse soit l’exposition.
Le processus d’exposition se déploie le plus clairement dans le cadre de la thérapie d’exposition. Les origines de la thérapie d’exposition remontent au scientifique russe Ivan Pavlov qui, au début des années 1900, a défini les principes du conditionnement classique – l’apprentissagepar association – selon lesquels, lorsqu’il est associé de manière répétée à un stimulus aversif, un stimulus neutre suscite des réactions aversives.
Les travaux de Pavlov ont été popularisés aux États-Unis par John B. Watson qui, en 1919, a fameusement conditionné un bébé de 9 mois (alias Little Albert) à craindre un rat blanc en associant l’approche du rat à un son nocif. En 1923, la psychologue Mary Cover Jones a traité Peter, un garçon de trois ans terrifié par un lapin blanc, par « conditionnement direct », en associant un stimulus agréable (de la nourriture) au lapin, ce qui a permis d’éteindre la peur du garçon. Suivant les traces de Cover Jones, le psychiatre sud-africain Joseph Wolpe a mis au point la désensibilisation systématique dans les années 1950, une approche du traitement des phobies qui consiste à associer la relaxation à des stimuli anxiogènes, présentés progressivement.
Au milieu des années 1960, le psychologue britannique Victor Meyer a décidé d’appliquer à l’homme une intervention « d’inondation » qu’il avait observée chez des animaux effrayés : Exposés continuellement à un objet effrayant tout en étant empêchés de s’échapper, les animaux manifestaient moins de peur. Il a essayé cette approche avec deux patients hospitalisés souffrant de TOC, en les exposant à des objets qui déclenchaient leur anxiété tout en les empêchant d’effectuer des rituels compulsifs. Le traitement s’est avéré suffisamment efficace pour susciter l’intérêt. Très vite, d’autres personnes, comme le psychologue canadien Stanley Ranchman et l’Israélienne Edna Foa, ont traité des patients souffrant de TOC en consultation externe, découvrant au passage que l’exposition au stimulus redouté était l’ingrédient actif du système de Wolpe. Dans les années 1980, la thérapie d’exposition a été appliquée avec succès à toute une série de troubles psychologiques, dont les phobies, le trouble panique et le syndrome de stress post-traumatique. Aujourd’hui, elle est considérée comme le traitement de première intention des troubles anxieux.
Comment fonctionne l’exposition ? Les premiers modèles de thérapie d’exposition étaient centrés sur le phénomène d’habituation, par lequel l’activation du système nerveux est réduite après une exposition prolongée à un stimulus. Dans la thérapie d’exposition, l’habituation est évidente lorsque la réponse aversive du client à un stimulus nocif diminue après des présentations répétées du stimulus.
Dans les années 1980, alors que les limites de l’application à l’homme d’un modèle d’habituation dérivé de l’animal devenaient plus claires, les psychologues ont été amenés à développer ce processus de base. Edna Foa, pionnière en la matière, a avancé une théorie du traitement émotionnel de l’exposition, soutenant que les effets de la thérapie d’exposition « découlent de l’activation d’une « structure de peur » et de l’intégration d’informations incompatibles avec celle-ci, ce qui entraîne le développement d’une structure de non-peur qui remplace ou rivalise avec la structure d’origine ».
Une fois que la structure de la peur est activée par l’exposition, l’apprentissage correctif a lieu au fur et à mesure que les informations incompatibles avec la structure sont intégrées. Selon Foa, ces informations incompatibles proviennent de deux sources principales : l’accoutumance au sein d’une session, dans laquelle la peur diminue au cours d’une session d’exposition, et l’accoutumance entre les sessions, dans laquelle la peur diminue au cours de sessions répétées.
Au fil du temps, le modèle de Foa a été critiqué, car ses hypothèses sur le processus de changement n’ont pas été soutenues de manière cohérente. Par exemple, la recherche a montré que l’habituation n’est ni nécessaire ni suffisante pour une réduction à long terme des symptômes.
Une formulation alternative plus récente, basée en partie sur les travaux de Mark Bouton, professeur à l’université du Vermont, de Michelle Craske, de l’UCLA, et d’autres, a évité l’habituation pour défendre un modèle d’apprentissage inhibiteur, selon lequel l’exposition n’élimine pas l’ancien apprentissage de la peur, mais introduit plutôt un nouveau concurrent plus puissant pour l’inhiber. Selon ce point de vue, la thérapie d’exposition « conduit à l’apprentissage de nouvelles associations non menaçantes (c’est-à-dire inhibitrices) qui entrent en compétition avec les anciennes associations menaçantes (plutôt que de les « briser ») ».
Les nouvelles associations sont apprises par le biais de « violations d’attentes« , qui se traduisent par un écart entre les prédictions de peur et l’expérience vécue par les clients. « Lorsqu’un individu s’attend à un résultat négatif en réponse à un déclencheur de peur, et que ces attentes sont violées pendant l’exposition… une association non menaçante est établie ».
En outre, l’exposition peut également exercer ses effets en permettant l’acquisition et l’application de compétences d’adaptation. La plupart des adaptations réussies dans la vie impliquent une mesure de performance qualifiée ; vous ne pouvez pas apprendre une compétence en l’évitant. L’exposition vous permet d’entrer et de rester dans un territoire précédemment évité suffisamment longtemps pour apprendre à mieux le gérer et à vous familiariser avec lui et avec vous-même. La compétence engendre le succès.
En outre, l’exposition, bien qu’elle entraîne un inconfort à court terme, peut favoriser un sentiment d’autonomisation psychologique et d’efficacité personnelle accrue. Si la fuite et l’évitement des situations redoutées peuvent réduire l’anxiété à court terme, ils ont tendance à engendrer un sentiment de défaite (« Je n’ai pas pu gérer mon anxiété et j’ai dû partir ») et une perte de confiance en soi. L’exposition produit des expériences de compétence et de résilience (« J’ai eu peur, mais j’ai persisté et je vais bien »), qui sont valorisantes et motivantes, et qui renforcent la confiance en soi (« Je peux y arriver »).
Alors que l’efficacité du processus d’exposition, mis en œuvre par la thérapie d’exposition, devenait évidente, les psychologues ont commencé à se demander si d’autres approches n’utilisaient pas en fait le même processus, bien qu’indirectement. Par exemple, dans le système freudien, les névroses sont des tentatives d’éviter des expériences perturbantes, que la psychanalyse est conçue pour faire prendre conscience (c’est-à-dire confronter). Comme l’ont noté les théoriciens de la personnalité Neal Dollard et John Miller, « la situation thérapeutique que Freud a trouvée […] est organisée de manière à ce que l’anxiété puisse être progressivement affaiblie par l’extinction ». Le traitement des émotions dans la tradition psychanalytique est dans une large mesure une exposition de fait.
Selon la théorie de la Gestalt, les gens essaient souvent de se débarrasser de pensées et de sentiments inacceptables, reniant ainsi des parties précieuses d’eux-mêmes. Les thérapeutes de la Gestalt utilisent des « expériences » pour amener le client à entrer en contact ici et maintenant avec son expérience, afin qu’il puisse réintégrer ces parties de lui-même et résoudre les problèmes en suspens. Perls a décrit la psychothérapie comme « un processus de situations de vie expérimentales qui sont audacieuses en tant qu’explorations de l’obscurité et de la déconnexion, mais qui sont en même temps sûres, de sorte que l’attitude délibérée peut être détendue ». La Gestalt-thérapie est de facto une exposition.
Des approches thérapeutiques plus contemporaines suivent la même voie. Le travail de pleine conscience, par exemple, consiste à observer attentivement et sans jugement des états internes difficiles, tels que l’anxiété. La méditation en pleine conscience « ressemble à une situation d’exposition parce que les praticiens [de la pleine conscience] se tournent vers leur expérience émotionnelle, acceptent les réponses corporelles et affectives et s’abstiennent d’engager une réactivité interne à leur égard ». Des études d’ imagerie des fonctions cérébrales ont montré que le cortex préfrontal ventromédian, l’hippocampe et l’amygdale sont impliqués à la fois dans la pratique de la pleine conscience et dans la thérapie d’exposition.
La thérapie d’acceptation et d’engagement(ACT) considère explicitement l’évitement expérientiel comme la source de la plupart des psychopathologies. L’ACT se concentre sur l’action engagée, guidée par des valeurs, face aux obstacles, et cherche à améliorer la flexibilité du client (adaptation) en lui permettant de faire l’expérience de l’inconfort tout en entreprenant une action significative. De cette manière, l’ACT est une exposition de facto.
La littérature sur les avantages de se confier à d’autres personnes apporte un soutien supplémentaire au pouvoir de l’exposition. Comme je l’ai décrit dans un article récent, le fait de raconter et d’écrire ses secrets dans un contexte sûr est bénéfique pour la santé mentale. Une méta-analyse de cette littérature a montré que les effets positifs de la confidence s’expliquent le mieux par le processus d’exposition.
En résumé, une grande partie de la psychopathologie implique une tentative d’éviter les pensées et les émotions difficiles. La thérapie implique une tentative guidée de surmonter cet évitement expérientiel. Le remède à l’évitement est l’exposition. Il semble que la plupart des conditions et des techniques thérapeutiques qui fonctionnent le font en partie (involontairement ou indirectement) en mettant en œuvre le processus d’exposition. Dans une mesure non négligeable, toute thérapie est une thérapie d’exposition.
