Qu’est-ce que la thérapie basée sur le processus et pourquoi maintenant ?

Si vous regardiez dans mon bureau , vous verriez des livres sur la thérapie cognitivo-comportementale pour le trouble panique, la thérapie comportementale dialectique pour le trouble de la personnalité borderline et la thérapie centrée sur les émotions pour les couples en détresse. Comme beaucoup de thérapeutes, j’ai des dizaines de manuels de traitement pour traiter de nombreux troubles.

Il existe plus de 500 thérapies psychologiques et il est pratiquement impossible pour un thérapeute d’apprendre toutes les interventions correspondant à des diagnostics spécifiques. J’utilise des approches fondées sur des données probantes, mais je suis rarement le manuel page par page. Pour tenir compte du contexte de chaque client, de la comorbidité des diagnostics, de la spécificité de la présentation et des facteurs individuels ayant un impact sur la santé mentale, j’adopte une approche intégrative, en personnalisant le traitement en fonction de la présentation unique du client.

C’est pourquoi j’ai été intriguée par la thérapie basée sur les processus (PBT). Au lieu de protocoles spécifiques pour les syndromes, la PBT se concentre sur les mécanismes sous-jacents (processus) qui sont à l’origine des problèmes psychologiques. La PBT vise à offrir une psychologie plus unificatrice qui fait le lien entre de nombreux modèles de thérapie et personnalise le traitement en fonction du contexte et de la présentation unique de chaque client.

La PBT n’est pas une nouvelle thérapie à ajouter à la liste des 500, mais plutôt une nouvelle façon de conceptualiser la thérapie.

La PBT tient compte du contexte bio-psycho-social du client, elle est souple et dynamique et encourage le thérapeute à apporter sa formation, son expérience et ses points forts dans la salle de traitement. Les thérapeutes et les clients sont habilités à s’appuyer sur ce qu’ils savent déjà fonctionner, à perturber les systèmes qui ne fonctionnent pas et à appliquer des noyaux de traitement efficaces pour modifier les mécanismes sous-jacents qui maintiennent le client dans l’impasse.

Je ne suis pas un expert de la méthode PBT, car ce traitement est relativement nouveau et des articles sont en cours de publication au moment où j’écris ces lignes. Ce billet de blog présente mon point de vue de psychologue praticien fondé sur des données probantes sur les points forts de la thérapie comportementale PBT, sur la manière dont elle diffère des approches thérapeutiques actuelles et sur les raisons pour lesquelles j’adopte aujourd’hui cette nouvelle approche.

Vous êtes un individu dans un contexte, pas un syndrome dans une boîte

Le premier point fort de la PBT est qu’elle offre un nouveau paradigme pour envisager la santé mentale. Au cours des 50 dernières années, les prestataires de soins médicaux et de santé mentale ont communiqué sur les problèmes de leurs clients à travers le prisme d’un système de diagnostic. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM ; American Psychiatric Association, 2013) ou la Classification internationale des maladies (CIM ; OMS, 2018) ont constitué l’approche dominante. Ces systèmes classent les individus en fonction des critères qu’ils remplissent pour un ensemble de symptômes. Récemment, cette approche a fait l’objet de critiques croissantes. Le traitement des syndromes à l’aide de protocoles rigides a été critiqué pour sa faible spécificité, le chevauchement élevé des diagnostics et ses implications thérapeutiques trop vastes.

Par exemple, supposons qu’un client se présente à mon cabinet pour me faire part de son inquiétude chronique, de ses difficultés à dormir, de sa tension physique et de sa baisse de concentration au travail. Dans ce cas, je pourrais utiliser les critères du DSM-5 ou de la CIM-10 pour diagnostiquer chez le client un trouble anxieux généralisé (TAG). Je pourrais ensuite me tourner vers les manuels qui se trouvent sur mon étagère et suivre un protocole de TCC pour le TAG. Mais que se passerait-il si j’apprenais également que cette cliente est une thérapeute pendant la pandémie de COVID-19, qu’elle est mère célibataire, qu’elle a cessé de faire de l’exercice en raison des exigences accrues de son travail et qu’elle est très critique à l’égard de ses performances en tant que mère et thérapeute ?

Un diagnostic de trouble anxieux généralisé ne décrit pas l’ensemble du contexte du client et ne donne que peu d’indications sur les domaines d’intervention les plus efficaces. En revanche, une approche basée sur les processus permet de travailler avec le client pour schématiser tous les facteurs qui influencent son expérience du stress et de l’inquiétude. Dans le cas de ce client, le thérapeute peut travailler sur des interventions qui ciblent des processus tels que l’autocompassion, la pleine conscience, le soutien social et l’activité physique.

Au lieu de se concentrer sur des « protocoles pour des syndromes », la thérapie comportementale appliquée établit une cartographie des facteurs complexes en interaction qui maintiennent les problèmes du client. Plutôt que de se demander quel protocole devrait être utilisé pour tel ou tel symptôme, la PBT pose la question suivante : « Quels processus biopsychosociaux fondamentaux devraient être ciblés avec ce client, compte tenu de cet objectif et de cette situation, et comment les modifier de la manière la plus efficiente et la plus efficace possible ?

Vers des processus de changement

Un deuxième point fort de la PBT est qu’elle met l’accent sur les processus qui sont au cœur de l’efficacité de la thérapie. Dans l’ouvrage Learning Process-Based Therapy, Hoffmann, Hayes et Lorscheid (2021) écrivent : « Le passage à un cadre PBT exige de recadrer nos questions dans le domaine de la psychologie clinique en passant de « Quels traitements fonctionnent ? » à « Comment les traitements fonctionnent-ils ? ».

Quels sont les processus sous-jacents à l’efficacité des traitements ? Les professeurs Steven Hayes, Stefan Hoffman et Joesph Cirraochi ont posé cette question lorsqu’ils ont entrepris une méta-analyse de plus de 55 000 études de recherche sur les résultats des traitements. Dans le cadre de ce qu’ils appellent le « projet Deathstar« , ces chercheurs ont examiné les variables médiatrices qui contribuent au changement. Si un client s’améliore au cours d’une thérapie, qu’est-ce qui a contribué à cette amélioration ? Quels sont les mécanismes ou les processus de changement ?

Une fois qu’un thérapeute a identifié un processus de changement clé, il peut utiliser une intervention individualisée basée sur les caractéristiques du client et du thérapeute. Par exemple, je suis formée aux interventions thérapeutiques basées sur le corps et centrées sur la compassion. S’il apparaît clairement que l’anxiété d’un client est aggravée par l’autocritique, je peux choisir de cibler le processus d’autocompassion à l’aide d’images de compassion et d’un rythme respiratoire apaisant. Cependant, un thérapeute plus orienté vers la cognition peut cibler l’autocritique en demandant au client d’écrire des déclarations de compassion qu’il lira au cours de la semaine.

Bien qu’il existe des processus mésadaptés communs dans lesquels les clients peuvent rester bloqués, de nombreuses interventions différentes peuvent être utiles pour ces processus. La PBT permet aux thérapeutes d’adapter leurs interventions en fonction des points de blocage et de l’orientation thérapeutique de leurs clients.

Modélisation multidimensionnelle

Un autre point fort de la thérapie comportementale appliquée est qu’elle aborde les facteurs bio-psycho-sociaux complexes qui contribuent à la santé mentale. Être humain, c’est avoir des pensées, de l’attention, des motivations, des émotions, des comportements et un sens de soi. L’être humain, ce sont aussi des réseaux sociaux, des influences culturelles et des facteurs biophysiologiques qui ont un impact sur son bien-être.

La PBT organise les processus de changement en six dimensions(motivation, cognition, affect, comportement, attention et soi) et deux niveaux (bio-physiologique et socioculturel). Chacune de ces dimensions et chacun de ces niveaux comportent des processus adaptatifs et inadaptés.

Par exemple, dans le domaine de la cognition, le client est-il capable de prendre du recul par rapport à ses pensées et de les recadrer d’une manière qui lui donne de l’autonomie (adaptatif), ou croit-il que les pensées inutiles sont vraies (inadapté) ? Dans le domaine de l’attention, le client est-il capable de se concentrer sur le moment présent (adaptatif) ou est-il dispersé et distrait (inadapté) ?

Le modèle multidimensionnel comprend également deux niveaux qui influencent le bien-être d’un client : les facteurs biophysiologiques et les facteurs socioculturels. Le niveau biophysiologique évalue des facteurs tels que le sommeil, l’alimentation, l’exercice physique et la neurophysiologie. Les niveaux socioculturels comprennent les croyances culturelles, le soutien social, la stigmatisation et les préjugés.

Une approche basée sur les réseaux

Un dernier point fort de la PBT est qu’elle adopte une approche systémique pour comprendre les problèmes des clients. Elle encourage les thérapeutes à considérer les problèmes des clients comme des réseaux avec des boucles de rétroaction et le maintien de facteurs multidirectionnels. À l’aide d’un diagramme de réseau, les thérapeutes décrivent les interactions entre les événements de la vie et les processus biopsychosociaux, afin de pouvoir planifier les interventions nécessaires pour produire les changements les plus significatifs.

Aucune orientation thérapeutique n’est privilégiée ; l’accent est mis sur l’efficacité de l’intervention sur le processus qui maintient le client dans l’impasse. Les thérapeutes peuvent alors évaluer les interventions de manière continue et, grâce au retour d’information sur ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, ils peuvent ajuster l’intervention et le modèle de réseau.

L’avenir de la santé mentale

La thérapie basée sur le processus n’est pas une nouvelle thérapie. Il s’agit d’une nouvelle approche de la thérapie qui tient compte des interventions fondées sur des données probantes, des différences individuelles des clients, des facteurs contextuels et systémiques qui influencent les clients, ainsi que des points forts et de la formation des thérapeutes. Le thérapeute doit faire preuve de souplesse pour entrer dans un nouveau paradigme, mais la souplesse, la variation, la sélection et la rétention sont synonymes d’évolution et de croissance. J’espère que les prestataires de soins seront ouverts à l’exploration d’une approche plus unifiée et moins conflictuelle de la thérapie. Ensemble, nous pouvons aller au-delà de l’étiquetage des personnes en tant que symptômes et syndromes et considérer les humains comme des êtres dynamiques et interconnectés qui bénéficient de soins personnalisés, contextuels, fondés sur des données probantes et empreints de compassion.

Écoutez ma conversation avec le Dr Joseph Ciarrochi sur Your Life In Process pour en savoir plus sur la thérapie basée sur le processus.