Mes médicaments sont-ils inscrits dans mes gènes ?

Les patients nous demandent parfois si un test génétique peut nous aider à choisir le médicament psychiatrique qui leur convient. C’est une question naturelle – avec toutes les nouvelles passionnantes concernant les tests ADN, qui ne se demanderait pas si les réponses à ses problèmes ne sont pas inscrites dans ses gènes? Mais les questions que je reçois ces jours-ci sont manifestement aussi alimentées par les campagnes de marketing d’entreprises qui s’apprêtent à gagner beaucoup d’argent en vendant ces tests. Faut-il les croire ? Cela vaut-il la peine de faire tester son ADN avant de décider quel antidépresseur prendre ? La réponse courte est NON – avec la réserve qu’un jour la réponse pourrait changer en « oui ». À l’heure actuelle, ces tests ne donnent tout simplement pas les résultats que certaines sociétés suggèrent dans leurs documents commerciaux, à tel point que la FDA a envoyé un avis de cessation et de désistement à une société de tests et a émis un avis à l’intention des patients et des médecins concernant les autres[1].

La plupart des troubles psychiatriques, si ce n’est tous, ont une forte composante héréditaire. Le jour viendra certainement où les tests génétiques fourniront des informations cliniques utiles sur l’état comportemental d’un patient et sur la meilleure façon de le traiter, y compris le meilleur médicament à utiliser. La recherche génétique en psychiatrie est sans doute la plus avancée dans le domaine des troubles du spectre autistique (TSA)[2], mais même dans ce cas, les tests génétiques ne font pas partie des normes de soins cliniques actuelles, car ils ne sont guère utiles pour choisir le traitement optimal. Nous ne sommes certainement pas en mesure d’effectuer des tests génétiques pour optimiser les soins pour la grande majorité des autres troubles psychiatriques.

L’ADN, les éprouvettes et les médicaments, oh là là !

Source : isak55

Soyons clairs : ce n’est pas que les sociétés de tests génétiques n’aient rien à se mettre sous la dent. Les patients me montrent souvent des brochures sur papier glacé qui citent de nombreux articles de recherche à l’appui des affirmations des sociétés. Il existe en effet des données intéressantes en biologie fondamentale et en clinique sur les variantes génétiques affectant le métabolisme des médicaments et d’autres facteurs biologiques en psychiatrie. Les données citées sont valables, mais les affirmations faites (ou sous-entendues) concernant la prédiction de la réponse aux médicaments ne le sont pas. La raison en est que la réponse médicamenteuse de tout patient est infiniment plus complexe que les algorithmes utilisés par ces tests.

Les facteurs génétiques que nous connaissons – y compris ceux qui contribuent au métabolisme du foie, à la composition des récepteurs de neurotransmetteurs, etc. – ne fournissent au mieux que des informations très limitées sur quelques variables biologiques d’une « équation multivariée » extraordinairement complexe. Cette « équation » – celle qui décrit la façon dont vous réagissez à un médicament psychiatrique – comporte littéralement des centaines de variables qui interagissent selon des modalités que les scientifiques n’ont même pas encore commencé à élucider. Non seulement nous ne connaissons pas les détails de l’équation, mais dans certains cas, il est assez clair que nos hypothèses sont au moins un peu erronées, voire complètement à l’envers.

Prenons l’exemple d’un test génétique qui prédit que vous métabolisez un médicament 20 % moins efficacement que la moyenne en raison d’une variante dans l’une de vos enzymes hépatiques. Même si cette prédiction concernant les effets spécifiques sur votre métabolisme est exacte (et elle peut ne pas l’être), cela signifie-t-il que le médicament est « mauvais » pour vous ? Pas nécessairement. Le fait d’être un métaboliseur plus lent signifie que vous pouvez avoir des niveaux légèrement plus élevés de médicament circulant dans votre système après une faible dose. Cela peut entraîner davantage d’effets secondaires… ou une meilleure réponse thérapeutique ! L’un ou l’autre de ces deux résultats opposés dépend de dizaines, voire de centaines d’autres variables que le test génétique ne révèle pas.

Il est absurde de faire des prédictions sur les réactions aux médicaments sur la base de quelques variables génétiques alors que nous ne comprenons pas comment ces variables s’articulent entre elles, et encore moins comment elles interagissent avec des variables non génétiques qui sont encore plus importantes – c’est comme essayer de faire atterrir une fusée sur Mars sans connaître les trois lois du mouvement de Newton, la constante gravitationnelle et la position des planètes.

Voici une analogie plus terre à terre : Supposons que vous essayiez de prédire si un joueur de base-ball du lycée atteindra un jour les ligues majeures, figurera sur la liste des meilleurs frappeurs de tous les temps et entrera au Temple de la renommée du base-ball. Et disons que tout ce dont vous disposez, c’est de quelques informations sur les caractéristiques physiques du joueur : sa taille, son poids, la longueur de son bras et sa capacité maximale de pression sur le banc. Il est vrai que la taille, le poids, la longueur du bras et la force du développé-couché contribuent tous à la frappe d’une balle dans le champ extérieur. Nous pourrions faire des expériences pour le prouver – il ne serait pas difficile de montrer que, statistiquement, les personnes qui ont au moins une certaine taille et un certain poids, qui ont de longs bras et qui peuvent faire du développé couché peuvent généralement frapper des balles de baseball plus loin que les personnes qui n’ont pas ces caractéristiques physiques. Nous pourrions rédiger les résultats et publier des articles dans des revues scientifiques décrivant ces corrélations.

Mais quiconque a déjà regardé un match de base-ball sait qu’il n’y a aucun moyen de prédire si un joueur de lycée va atteindre les ligues majeures et devenir un champion de tous les temps sur la base d’un ensemble de données aussi limité. Pourquoi ? Parce qu’il n’y a pas que ces quatre caractéristiques physiques pour être un frappeur de coups de circuit : il y a aussi (entre autres) la coordination œil-main, le timing, le « culot », l’esprit de compétition, un bon encadrement, la volonté, le dévouement, des années d’entraînement, la condition physique générale, le fait d’éviter les blessures, le manque de chance, etc. Il vous faudrait connaître toutes ces variables et comprendre parfaitement comment elles s’imbriquent les unes dans les autres pour avancer dans vos prédictions.

Aucune personne connaissant quoi que ce soit au baseball n’accepterait de payer beaucoup d’argent à une société pour qu’elle prédise quel joueur de lycée atteindra un jour l’élite sur la base de sa taille, de son poids et de la longueur de son bras. De la même manière, du moins pour l’instant, personne ne devrait payer une société de tests génétiques pour lui dire quel antidépresseur il devrait prendre sur la base des informations limitées actuellement disponibles à partir d’un kit de test ADN.

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Trop de variables !

Source : Kiselev Andrey Valerevich/Shutterstock Kiselev Andrey Valerevich/Shutterstock

Le jour viendra peut-être où nous comprendrons suffisamment bien la biologie pour faire des prédictions de cette manière. Nous n’en sommes pas encore là, mais il est probable que nous n’aurons pas à attendre : Un raccourci permettant d’atteindre le même objectif est en cours d’élaboration par de nombreuses sociétés de big data, de biotechnologie, de produits pharmaceutiques et de soins de santé. Ils espèrent pouvoir croiser les données génétiques, démographiques, médicales et cliniques de millions de patients. (C’est en partie pour cette raison que les entreprises sont si désireuses d’obtenir vos informations génétiques personnelles : elles sont précieuses !) S’ils parviennent à collecter suffisamment de données et à les intégrer dans un superordinateur très puissant assisté d’un peu d’intelligence artificielle, ils seront probablement en mesure d’identifier les facteurs (génétiques et non génétiques) qui permettent de prédire la réponse aux médicaments ainsi que d’autres résultats cliniques, même sans comprendre la biologie sous-jacente[3][4]. C’est là que tout cela va vraiment se passer, mais nous n’y sommes pas encore tout à fait arrivés non plus.

Si et quand les tests génétiques deviendront utiles pour prédire les réactions aux médicaments, je serai le premier à les recommander à mes patients. Mais ce jour n’est pas aujourd’hui – ce n’est pas seulement mon opinion ou celle de la FDA, c’est aussi l’opinion de l’American Psychiatric Association, de l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, et de groupes d’experts extérieurs à l’industrie des tests ADN[5][6][7].

Dans ces conditions, que pouvez-vous faire pour savoir quel médicament psychiatrique vous conviendra le mieux ? Pour commencer, consultez un bon psychiatre. Comment savoir si votre psychiatre est bon ? Les questions qu’il pose peuvent vous guider. Pour ce que cela vaut, voici quelques questions que je pose à mes patients pour savoir quel médicament ils devraient prendre – après avoir recueilli leurs antécédents et obtenu une image complète des problèmes pour lesquels ils ont besoin d’aide :

1. Avez-vous déjà essayé des médicaments psychiatriques ? Quels étaient-ils ? L’un d’entre eux a-t-il été efficace, même partiellement ? Ont-ils provoqué des effets secondaires ? Avez-vous essayé des traitements en vente libre ? Ont-ils été efficaces ou ont-ils entraîné des effets secondaires ?
2. Des membres de votre famille ont-ils des problèmes comportementaux, émotionnels ou de toxicomanie ? Prennent-ils des médicaments ? Lesquels ? Cela les aide-t-il ?
3. Quels sont vos autres problèmes de santé ? Hypertension artérielle ? Autres problèmes cardiaques ? Obésité ? Diabète ? Quels autres médicaments prenez-vous ?

Les réponses à ces questions médicales « de la vieille école » restent le meilleur guide pour prendre des décisions rationnelles en matière de traitement. En utilisant ce type d’informations, ainsi que son expertise clinique et son expérience, un bon psychiatre vous aidera à choisir le meilleur médicament à essayer en premier lieu.

Lorsque nous en arrivons à ce stade, dans mon propre cabinet, je dis toujours aux patients : « J’ai de bonnes et de mauvaises nouvelles : « J’ai une bonne et une mauvaise nouvelle ». La mauvaise nouvelle, c’est qu’après avoir fait tout ce que nous pouvions pour choisir le meilleur médicament, nous devons le tester – le premier médicament que nous essayons peut s’avérer excellent pour vous, ou au contraire ne pas vous convenir. Mais voici la bonne nouvelle : Il existe de nombreux médicaments alternatifs ayant d’autres propriétés. Si le premier ne fonctionne pas, nous passerons à autre chose et répéterons le processus jusqu’à ce que nous trouvions le meilleur médicament pour vous.

Trouver le bon médicament psychiatrique relève de la connaissance d’experts, de la reconnaissance de schémas fondée sur l’expérience clinique et d’un certain nombre d’essais et d’erreurs – mais c’est mieux que de payer une société pour qu’elle recueille vos informations génétiques privées et vous dise ensuite quelque chose qui, au mieux, n’est pas vraiment utile et, au pire, est carrément mensonger.