Le problème du traitement de la « pré-dépendance »

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La dépendance a tendance à se développer au fil du temps, émergeant à l’adolescence et au début de l’âge adulte. Cette tendance s’explique par de nombreuses raisons, dont certaines sont biologiques et d’autres sociales ou environnementales. Mais quelles que soient les raisons, la dépendance a une certaine forme, qui se manifeste généralement au fur et à mesure que la personne mûrit.

Si c’est le cas, l’idée suivante s’impose naturellement : Si la dépendance apparaît avec le temps, il est plausible qu’il y ait une phase de transition où l’on passe de l’état de non-dépendance à l’état de dépendance. De plus, si nous pouvions intervenir auprès des personnes dans cette phase de transition, nous pourrions changer le cours de la dépendance et peut-être prévenir ou modérer ses formes les plus destructrices avant même qu’elles ne commencent. C’est l’idée proposée dans un article récent par trois figures de proue de la recherche sur les addictions : Nora D. Volkow, A. Thomas McLellan et George F. Koob. Les auteurs proposent d’appeler cette phase de transition « pré-dépendance ».

L’expression et l’idée de préaddiction s’inspirent toutes deux du concept de « prédiabète ». Une personne est prédiabétique lorsque sa glycémie et sa tolérance au glucose sont altérées, de sorte qu’elle risque d’être atteinte d’un diabète de type 2, sans toutefois en remplir les critères. L’introduction du concept de prédiabète il y a plus de 20 ans s’est avérée une étape importante pour permettre une intervention précoce et efficace auprès des personnes risquant de développer un diabète de type 2. Volkow et ses coauteurs suggèrent que la pré-dépendance pourrait jouer un rôle similaire.

Asymétries entre l’addiction et le diabète

Il existe cependant quelques asymétries notables entre la toxicomanie et le diabète. D’une part, il existe des biomarqueurs clairs pour le diabète, de sorte qu’un test sanguin permet de diagnostiquer le prédiabète. Il n’existe pas de tels biomarqueurs pour la dépendance, et le diagnostic de la pré-dépendance devra être beaucoup moins simple.

L’histoire naturelle du diabète est également différente de celle de la dépendance. S’il n’est pas traité, le diabète ne s’améliorera pas de lui-même. D’autre part, il est fréquent que les personnes dépendantes « sortent » de leur dépendance sans aucune intervention médicale ou clinique. Le diabète est une maladie biologiquement bien définie et généralement progressive, ce qui n’est pas le cas de la toxicomanie. La délimitation de la pré-dépendance est donc un projet beaucoup plus délicat.

Même si nous parvenons à délimiter la pré-dépendance, l’effet du concept lui-même sur le traitement de la toxicomanie suscite des inquiétudes. La psychologue Cassandra L. Boness observe que la dépendance est une catégorie stigmatisée et que l’élargissement de cette catégorie par l’ajout de la pré-dépendance risque simplement d’étendre cette stigmatisation à un stade plus précoce du développement. Pire encore, selon Boness, l’étiquetage risque de mettre en péril le traitement, en rendant plus probables les diagnostics stigmatisants et même le traitement involontaire, ce qui, à son tour, rendra les jeunes ayant des problèmes de consommation de substances moins enclins à chercher un traitement en premier lieu.

L’addiction en tant que handicap

Je voudrais soulever une question distincte, mais connexe, concernant le concept de pré-dépendance. J’ai soutenu que la dépendance est un handicap – c’est le cas dans la législation américaine et dans de nombreux autres pays – et que le fait de reconnaître que la dépendance est un handicap devrait modifier notre vision de la réponse à apporter à la dépendance. Lorsque nous réfléchissons à un handicap physique tel que la cécité ou la surdité, nous tenons compte de la nature sociale de ces conditions et cherchons à construire un environnement qui offre des aménagements appropriés aux personnes aveugles ou sourdes. Il en va de même, selon moi, pour les addictions. La première priorité de la politique en matière d’addiction devrait être de rendre l’environnement plus accueillant pour les personnes souffrant d’addiction, au lieu de la discrimination et de l’exploitation dont elles font souvent l’objet.

Le concept de pré-dépendance s’inscrit difficilement dans une telle approche. La notion de pré-dépendance n’a pas d’analogue évident dans le cas des handicaps physiques. Il est vrai que, dans certains cas, certaines personnes sont plus susceptibles de développer certains handicaps physiques plus tard dans leur vie. Mais nous ne considérons généralement pas l’identification et le traitement de ces personnes comme une priorité centrale de la politique en matière de handicap. La priorité de la politique en matière de handicap devrait plutôt être la construction et la protection d’un environnement social accessible à tous, handicapés et non-handicapés. L’intervention précoce auprès des personnes « à risque » n’est pas au cœur de cette approche.

Elle ne devrait pas non plus être au cœur de la politique de lutte contre les dépendances. Quelle est alors l’alternative ? Le rejet du concept de pré-dépendance implique-t-il une attitude optimiste à l’égard de la consommation de substances chez les adolescents et les jeunes adultes ? Pas du tout. Au contraire, le modèle de la dépendance liée au handicap suggère ce que l’on appelle parfois une « approche de santé publique » de la dépendance (ce que Boness approuve également). Avec ce type d’approche, nous nous concentrons sur les aspects sociaux et environnementaux de la dépendance et, en particulier, sur la manière de contrecarrer les forces de discrimination et d’exploitation.

Prenons l’exemple de l’interdiction des cigarettes aromatisées. En 2009, la Food and Drug Administration américaine a interdit la vente de cigarettes aromatisées (sans menthol). L’impact de cette interdiction sur les taux de tabagisme chez les jeunes a été important et immédiat. Selon une étude, l’interdiction a permis de réduire le taux de tabagisme chez les jeunes de 30 à 40 %, alors qu’elle n’a eu aucun effet sur le taux de tabagisme chez les adultes.

En ce qui concerne l’approche du handicap, c’est précisément le type d’approche de la consommation de substances psychoactives chez les jeunes qui a du sens. Si la dépendance est un phénomène social et environnemental, alors nous voulons façonner l’environnement pour le rendre aussi accessible que possible à tous – par exemple, en interdisant la vente de produits qui visent spécifiquement à encourager la consommation de substances chez les jeunes.

Selon cette approche, il n’est pas nécessaire d’identifier les personnes « pré-dépendantes ». Nous pourrions choisir de déployer ce concept à certaines fins particulières, mais, en tant qu’approche de la dépendance, il dirige notre attention précisément au mauvais endroit, à savoir sur les individus, plutôt que sur les structures sociales. Les meilleures approches de la dépendance ne consistent pas à intervenir sur les problèmes supposés d’une sous-classe particulière d’individus, mais plutôt à modifier l’environnement pour tout le monde.

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