Une nouvelle publication attire l’attention sur ce qui est peut-être le plus grand problème auquel sont confrontées les thérapies cellulaires et géniques. On pourrait imaginer que les considérations les plus pressantes auxquelles sont confrontés les médicaments innovants sont les suivantes : Sont-ils efficaces et sûrs ? Mais ces questions sont suivies de près par d’autres : Que se passe-t-il si ces médicaments fonctionnent et sont sûrs, mais que personne ne peut se permettre de les payer ?
Le prix des médicaments est une source permanente de querelles politiques aux États-Unis, alors que même en Europe, où la médecine socialisée prédomine, l’Union européenne a identifié l’accessibilité financière des médicaments comme l’un des principaux facteurs des besoins médicaux non satisfaits. Malheureusement, les thérapies innovantes ne font qu’aggraver le problème. Ce sont les médicaments les plus chers du marché. Par exemple, Luxterna, la thérapie génique récemment approuvée pour certaines formes génétiques de cécité, coûterait 850 000 dollars par patient. Et il n’est pas le seul. En 2014, ces médicaments coûteux – bien qu’ils ne représentent que 1 % des prescriptions aux États-Unis – ont représenté 32 % des dépenses en médicaments. En effet, ces nouvelles thérapies sont si chères qu’elles s’excluent elles-mêmes du marché. Sur les dix thérapies innovantes approuvées par l’Agence européenne des médicaments, quatre ne sont plus disponibles, le coût étant l’un des principaux facteurs du retrait de ces médicaments.
Rien de tout cela ne serait nécessairement fatal si ces thérapies avancées étaient capables d’être efficaces, et dans le sens le plus simple du terme, elles le sont. Les résultats cliniques du Luxterna sont en effet impressionnants, et 850 000 dollars sont-ils trop chers pour sauver la vue d’un enfant ? La question est toutefois de savoir quel est l’impact de ces produits sur les soins de santé en général. L’impact est-il positif ou les problèmes existants ne feront-ils qu’être exacerbés ?
Selon l’Alliance for Regenerative Medicine, un organisme qui représente les entreprises de thérapie génique et de thérapie souche, il existe actuellement un millier d’essais cliniques pour des produits de thérapie avancée. Environ 600 d’entre eux concernent des maladies rares, dont plus de 70 % des cancers rares. La recherche à vocation commerciale dans le domaine des thérapies innovantes est très largement orientée vers les maladies rares ou orphelines. Dans ce contexte, le terme « rare » signifie que la maladie touche moins de cinq personnes sur 10 000, soit quelques centaines de milliers au maximum en Europe ou aux États-Unis.
Néanmoins, cela peut représenter un grand nombre de patients au total. Près de 7 000 maladies rares ont été identifiées, ce qui représente plus de 300 millions de personnes dans le monde. Malheureusement, chaque maladie – ou groupe de maladies – nécessitera probablement sa propre thérapie. C’est pourquoi, ces dernières années, près de la moitié des autorisations délivrées par la FDA l’ont été pour des médicaments destinés aux maladies orphelines, en partie grâce aux incitations financières qui encouragent désormais la production de ces médicaments. En d’autres termes, les thérapies avancées conduisent à un nombre croissant de Luxternas : des thérapies coûteuses pour des marchés de niche.
Il ne fait aucun doute que ces indications de « médicaments orphelins » représentent des domaines où les besoins médicaux ne sont pas satisfaits. Il s’agit souvent de maladies génétiques qui mettent la vie en danger et qui provoquent des douleurs et de la détresse. La recherche de remèdes est une quête admirable. Mais quel est l’impact sur la facture des médicaments ? Ces 32 % de dépenses consacrées à des médicaments coûteux ne feront qu’augmenter, alors que les principales causes de décès – des maladies comme les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et la démence –ne sont toujourspas prises en charge.
Comment justifier ces dépenses pour les indications orphelines ? Une solution serait que le rendement en termes d’amélioration de l’espérance de vie par dollar dépensé soit avantageux par rapport aux médicaments conventionnels. Malheureusement, une étude récente suggère que ce n’est pas le cas. Dans l’article publié ce mois-ci [1], une équipe de Tufts à Boston rapporte que les médicaments orphelins sont considérablement moins rentables que les médicaments non orphelins. Bien qu’ils offrent des avantages sanitaires plus importants que les médicaments non orphelins, ils coûtent presque 17 fois plus cher. Ainsi, en termes d’amélioration de la santé, ils rapportent moins par dollar. Pour un prestataire de soins de santé, il s’agit là d’une considération essentielle. Que les soins de santé soient socialisés, comme au Royaume-Uni, ou largement basés sur l’assurance, comme aux États-Unis, les prestataires doivent décider de l’affectation de leurs fonds limités. Comme nous le savons, la demande dépasse toujours l’offre, de sorte qu’une évaluation quantitative du rapport qualité-prix doit faire partie du calcul.
Pire encore, l’analyse de Tufts porte sur la situation avant que les thérapies avancées n’aient eu un impact substantiel. L’étude a porté sur la période allant de 1999 à 2015, c’est-à-dire avant que de nombreux médicaments plus récents et plus coûteux ne soient mis sur le marché. Le coût moyen des médicaments orphelins étudiés par Tufts était inférieur à 50 000 dollars. Comme nous l’avons vu, les nouvelles thérapies géniques et cellulaires peuvent coûter beaucoup plus que cela, et leur prix ne cesse d’augmenter. Nous nous trouvons donc dans une situation étrange. L’économie prédit normalement que l’innovation fait baisser les coûts et augmente l’accessibilité de la technologie – pensez à tout ce qui va des voitures aux papiers peints en passant par l’informatique personnelle. Dans le cas présent, l’innovation fait grimper les coûts et réduit l’accessibilité.
Le défi pour les thérapies avancées est de sortir de ce cycle. Les thérapies cellulaires et géniques ne répondront aux attentes que si elles peuvent traiter les maladies courantes qui affligent le plus grand nombre. Cela permettra non seulement de commencer à répondre aux principaux besoins médicaux non satisfaits de notre époque, mais aussi de faire jouer les économies d’échelle. Si une thérapie cellulaire réussie pour la maladie d’Alzheimer pouvait être produite, le retour sur investissement monterait en flèche, le coût des produits diminuerait et le traitement deviendrait abordable.
Si cette transition ne peut être réalisée, deux issues semblent probables. La première est celle décrite ci-dessus : Les thérapies innovantes sont essentiellement destinées à un marché de niche aux moyens financiers importants. La seconde est moins évidente mais semble tout aussi inévitable. Les attentes suscitées par le potentiel des thérapies cellulaires ne disparaîtront pas. Si elles ne peuvent être satisfaites par des médicaments homologués – c’est-à-dire des traitements qui font l’objet d’essais cliniques ou qui s’en approchent -, elles le seront par des thérapies non homologuées.
J’ai souvent écrit sur les blogs précédents au sujet de la menace que représentent les thérapies cellulaires sauvages. Des produits qui ne sont ni sûrs ni efficaces, mais qui se nourrissent du désespoir des patients souffrant de troubles tels que les accidents vasculaires cérébraux, les maladies du motoneurone ou les lésions de la moelle épinière. Il incombe certainement à tous ceux qui sont associés à la thérapie cellulaire – scientifiques, régulateurs, investisseurs – de chercher à éviter ce résultat. Les thérapies pour les maladies orphelines sont excellentes et doivent être encouragées, mais pour réussir réellement, les thérapies avancées doivent être utiles au plus grand nombre, et pas seulement à quelques-uns.
Références
1. Chambers JD, Silver MC, Berklein FC, Cohen JT, Neumann PJ. Orphan Drugs Offer Larger Health Gains but Lessable Cost-effectiveness than Non-orphan Drugs. Journal of General Internal Medicine ; 2020, doi : 10.1007/s11606-020-05805-2
