Points clés
- Des essais cliniques récents suggèrent que la MDMA peut renforcer les effets de la psychothérapie dans le traitement du syndrome de stress post-traumatique.
- La MDMA n’a été jugée utile qu’en association avec la psychothérapie dans des études hautement contrôlées, mais pas en tant que traitement autonome.
- On ne dispose pas encore d’explications solides sur la manière dont ce médicament pourrait renforcer les effets de la thérapie.
- L’utilisation de la MDMA dans le monde réel peut s’avérer plus complexe que ne le suggèrent les essais hautement contrôlés. La MDMA présente également de nombreux risques qu’il convient de prendre en considération.
Des essais cliniques récents, dont un qui sera bientôt publié dans Nature Medicine, ont suggéré que la MDMA combinée à une psychothérapie pourrait aider à traiter le syndrome de stresspost-traumatique ( SSPT). Cette nouvelle a suscité beaucoup d’optimisme et d’enthousiasme dans les médias et dans la communauté scientifique.
En tant que psychiatre et expert en neurobiologie et en traitement du syndrome de stress post-traumatique, je pense que ces développements peuvent être importants – mais pas la percée majeure que certains suggèrent. Cette approche n’est pas une solution miracle.
Le syndrome de stress post-traumatique est un trouble des souvenirs émotionnels
Le syndrome de stress post-traumatique est le résultat d’une exposition à des expériences traumatisantes extrêmes, telles que les catastrophes naturelles, les accidents de la route, les agressions, les vols, les viols, les combats et la torture. En fonction du type et de la gravité du traumatisme, les personnes peuvent développer un SSPT, un état d’anxiété accru qui se traduit par des flashbacks, des cauchemars et l’évitement de tout ce qui rappelle le traumatisme.
Dans le monde des neurosciences, nous considérons le SSPT comme un trouble des souvenirs émotionnels, où le rappel d’un souvenir traumatisant peut déclencher une forte anxiété, comme si l’événement se produisait ici et maintenant. Les personnes atteintes de SSPT développent souvent des réactions de peur face à tout ce qui leur rappelle de près ou de loin le traumatisme. Nous considérons également le SSPT comme un trouble du traitement du contexte : Une personne réagit de la même manière à un bruit fort dans un environnement civil sûr que sur le champ de bataille.
Les traitements actuels du syndrome de stress post-traumatique sont efficaces
Les traitements du syndrome de stress post-traumatique comprennent principalement des antidépresseurs et une psychothérapie.
La psychothérapie est l’un des traitements les plus efficaces du SSPT, car elle s’attaque aux souvenirs traumatiques et aux réactions émotionnelles et cognitives qui y sont liées. En d’autres termes, une personne souffrant de SSPT peut associer l’expérience du traumatisme au fait d’être une mauvaise personne. Les psychothérapies s’attaquent à ces processus de pensée, ou cognitions, causés par le traumatisme.
Les thérapeutes du traumatisme utilisent également la thérapie d’exposition pour aider les personnes à s’exposer progressivement aux situations qu’elles évitent ou aux souvenirs qui les terrifient, jusqu’à ce qu’elles apprennent que ces situations sont sans danger. L’objectif est également d’aider le cerveau de la personne souffrant de TSPT à dissocier les souvenirs traumatiques des émotions négatives qu’ils déclenchent. Ce processus est appelé extinction des souvenirs de peur. C’est là que les chercheurs et d’autres personnes espèrent que la MDMA et d’autres drogues seront utiles, en favorisant l’extinction de ces souvenirs de peur.
La MDMA n’est pas efficace en soi pour traiter le syndrome de stress post-traumatique
La thérapie d’exposition aux souvenirs traumatiques est un processus difficile et épuisant pour certains patients. Les chercheurs s’efforcent d’identifier des médicaments susceptibles de renforcer les effets de la psychothérapie et de rendre l’extinction des souvenirs traumatiques plus rapide ou plus efficace.
La MDMA, ou 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine, est un agent qui affecte un large éventail de neurotransmetteurs, ou substances chimiques du cerveau facilitant la signalisation entre les neurones, notamment la sérotonine, la dopamine et la norépinéphrine. Personne ne sait avec certitude comment la MDMA affecte le cerveau d’apprentissage dans le cadre d’une thérapie, mais il existe quelques théories. La MDMA peut améliorer la psychothérapie en réduisant l’anxiété lors du rappel de souvenirs traumatisants, en aidant le patient à se sentir mieux dans sa peau et dans celle des autres, en renforçant le lien avec le thérapeute et en améliorant l’apprentissage par extinction.
Des essais cliniques récents suggèrent que l’utilisation de MDMA associée à une psychothérapie bien conduite pourrait améliorer les résultats des patients. En outre, ces effets semblent persister des mois après le traitement. Compte tenu de ces résultats positifs, les études sont entrées dans un essai clinique de phase 3 multisite portant sur 90 patients souffrant de SSPT sévère, dont 67 ont vu leurs symptômes diminuer de manière significative.
Il est très important de noter que la MDMA n’est pas suggérée comme traitement autonome pour quelque affection que ce soit, et que seule la psychothérapie « assistée par la MDMA » fait l’objet de recherches dans ces études.
Les percées brisent parfois les cœurs
Bien que ces rapports semblent prometteurs, je suis sceptique quant aux déclarations médicales révolutionnaires. Tout au long de l’histoire de la psychiatrie, les gens se sont emballés pour des remèdes prometteurs comme la psychanalyse, la kétamine, les cannabinoïdes, la réalité virtuelle, le propranolol, les opioïdes et les agents améliorant la mémoire pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique et d’autres troubles psychiatriques.
Bien que chacun de ces traitements ait aidé certains patients, aucun n’était une solution miracle. Nombre d’entre eux, dont les opioïdes, le propranolol et les agents améliorant la mémoire, ne sont pas sortis des laboratoires de recherche pour être appliqués dans le monde clinique réel.
En ce qui concerne la MDMA, nous n’avons toujours pas d’explication mécaniste solide sur la façon dont cette drogue pourrait avoir des effets rapides en renforçant les effets à long terme de la thérapie.
Il y a une grande différence entre une étude de recherche hautement contrôlée avec un nombre limité de participants et les complexités du travail clinique réel. Par exemple, de nombreuses pathologies psychiatriques ou médicales dont souffrent de nombreux patients sont exclues des essais cliniques. En outre, les psychothérapies sont administrées sous leur forme idéale. Dans le cas de médicaments tels que la kétamine et la MDMA, il est pratiquement impossible de mener ces études en aveugle, c’est-à-dire de laisser le patient et le médecin dans l’ignorance de qui a reçu le médicament expérimental ou un placebo. La plupart des patients, et par conséquent probablement les thérapeutes, sauront si le patient a reçu l’agent psychoactif ou le placebo.
Les conséquences d’un traumatisme couvrent un spectre de symptômes allant de zéro à un niveau extrêmement élevé. Pour avoir un langage cohérent dans la recherche, nous traçons une ligne imaginaire sur ce spectre – disons 70 % – et désignons toute personne située au-dessus de cette ligne comme souffrant de SSPT. Cela ne signifie pas qu’une personne se situant à 65 % ou 60 % ne présente pas de symptômes ou de détresse. Aucune des approches étudiées jusqu’à présent n’a totalement éradiqué les symptômes. Elles ont simplement montré une diminution plus importante des symptômes par rapport à un placebo.
Risques et dangers potentiels de la MDMA
Alors que les médicaments appelés inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et la psychothérapie sont relativement sûrs, des agents comme le cannabis, la kétamine et la MDMA présentent de nombreux risques. Le premier d’entre eux est la dépendance. Bien que les patients participant aux essais cliniques ne reçoivent qu’un nombre limité de doses, il est probable qu’une personne éprouvant une grande sensation de soulagement à la suite de l’administration d’un médicament en clinique cherchera à s’en procurer dans la rue.
Nous sommes toujours confrontés à la terrible pandémie d’opioïdes et de benzodiazépines, ces médicaments qui suscitaient tant d’enthousiasme il y a quelques décennies. Il n’existe pas encore d’études longitudinales sur les risques de consommation future de MDMA. Cette situation peut être encore plus compliquée chez les personnes ayant des antécédents de problèmes d’abus de médicaments sur ordonnance ou de drogues illégales, ou chez les personnes souffrant de troubles de la personnalité.
Alors que le battage médiatique suggère souvent que le médicament lui-même est le remède, il est important de se rappeler que ce qui a fonctionné dans ces études, c’est la combinaison de médicaments et de psychothérapie.
Il est également essentiel de rappeler qu’il ne faut pas s’attendre à ce que les drogues de rue guérissent. Dans le meilleur des cas, les effets seront aussi bons que la thérapie fournie. Ainsi, une personne non qualifiée qui propose une thérapie, une consultation ou même une amitié en utilisant de tels agents peut créer beaucoup plus de mal que de bien. Des souvenirs négatifs pourraient surgir, que la personne non qualifiée n’a pas l’expertise nécessaire pour traiter. Il est également important de savoir que les médicaments obtenus dans la rue peuvent être très différents de ceux utilisés dans la recherche. Les impuretés peuvent causer beaucoup de dégâts.
Dans le monde du traitement psychiatrique, nous sommes passés par là à de nombreuses reprises. Et, dans certains cas, nous payons encore cher l’excitation initiale.
Références
Ce billet est également publié sur The Conversation.