Approches psychodynamiques du trouble de la personnalité limite

Le trouble de la personnalité limite (TPL) est une maladie mentale grave qui touche environ 2 % de la population générale (Paris, 2010), 10 % des patients psychiatriques externes (Zimmerman, Rothschild et Chelminski, 2005) et 20 % des patients psychiatriques internes (Zimmerman, Chelminski et Young, 2008). Jusqu’à 10 % des patients atteints de TPL mourront par suicide (Paris, 2019).

En plus des conséquences psychologiques et interpersonnelles importantes de ce trouble, son coût pour la société est élevé – plus du double des coûts associés à la dépression (Soeteman, Hakkaart-van Roijen, Verheul, & Busschbach, 2008). Malgré la gravité du trouble, sa prévalence et le fardeau qu’il représente, le trouble de la personnalité borderline reste mal compris par de nombreux professionnels de la santé mentale et par le grand public ; il est également fortement stigmatisé.

Si des médicaments psychiatriques sont parfois prescrits pour aider à gérer la gravité des symptômes, le traitement de choix du TPL est la psychothérapie, et il existe une longue et riche histoire de l’utilisation d’approches psychothérapeutiques avec ces patients. L’une de ces approches est la psychothérapie psychodynamique, dont les origines remontent à Freud, mais qui a depuis été adaptée par un certain nombre de théoriciens de l’école des relations d’objet pour le traitement des troubles borderline. Le plus connu de ces théoriciens est Kernberg, dont les travaux sur le TPL s’étendent sur sept décennies.

La psychothérapie centrée sur le transfert, développée par Kernberg et ses collègues à l’université de Cornell dans les années 1970 et 1980, représente un traitement psychodynamique du TPL fondé sur des données probantes, qui s’est avéré au moins aussi efficace que la thérapie comportementale dialectique (TCD) de Linehan pour ce problème (Clarkin, Levy, Lenzenweger, Kernberg, 2007), malgré la plus grande popularité de la TCD.

La psychodynamique

Au cœur de l’approche psychodynamique du trouble de la personnalité borderline se trouve l’observation que les problèmes d’identité du patient , qui interagissent avec une propension à des réponses émotionnelles extrêmes et conduisent aux difficultés associées dans la vie sociale et interpersonnelle du patient, s’expliquent le mieux par un sens « divisé » ou « scindé » de soi et des autres. C’est ce que l’on appelle souvent la « structure psychologique divisée », dans laquelle différentes façons contradictoires de penser à propos de soi et des autres se manifestent à différents moments ou de différentes manières, mais rarement, voire jamais, en même temps (Stern & Yeomans, n.d.). Il en résulte une « pensée en noir et blanc » caractéristique du trouble ; le patient ne semble pas pouvoir penser en nuances de gris.

Cette dynamique conduit à un cycle chaotique d’attraction et de répulsion dans les relations interpersonnelles du patient borderline qui reflète, en partie, la peur profondément ancrée du patient de la dépendance. Le patient idéalise (l’attraction), le partenaire épris s’engage, puis le patient se sent étouffé et réagit en causant des ravages relationnels (la poussée). Sans examen, le schéma se poursuit avec le partenaire pendant des mois ou des années, et se répète avec le partenaire suivant et la série de partenaires qui s’ensuivent. L’une des clés du traitement de ces patients, dont il est question ci-dessous, est l’examen de ce cycle dans le cadre de la relation de traitement elle-même.

McWilliams (2011) le décrit ainsi : « Les clients borderline semblent pris dans un dilemme : lorsqu’ils se sentent proches d’une autre personne, ils craignent l’engloutissement et le contrôle total ; lorsqu’ils sont seuls, ils se sentent traumatiquement abandonnés. Le conflit central de leur expérience émotionnelle se traduit par un va-et-vient dans les relations, y compris la relation thérapeutique, dans laquelle ni la proximité ni la distance ne sont confortables. »

Pour comprendre le syndrome borderline, il faut savoir que pour ces patients, l’amour est associé à un rejet douloureux . En fait, ressentir de l’amour, c’est ressentir de la douleur (il n’est pas rare que cela s’étende au domaine sexuel). (En conséquence, le patient présente un schéma chaotique dans ses relations ; lorsque les choses vont bien, lorsqu’elles sont calmes et stables, il se sent paradoxalement anxieux et « remue le couteau dans la plaie » – car être aimé, c’est être blessé.

On peut dire que le grand paradoxe du trouble de la personnalité limite est que, alors que la plus grande peur du patient est l’abandon, il agira de manière à être pratiquement sûr d’être abandonné.

Considérations sur le traitement

La sélection appropriée des patients pour un traitement psychodynamique en général est primordiale, mais elle est peut-être particulièrement importante dans le traitement du TPL. Une bonne règle empirique est que le patient doit être suffisamment expressif, capable d’introspection (c.-à-d. d’esprit psychologique), d’une intelligence au moins moyenne et ne pas avoir régressé au point de nécessiter une méthode de traitement plus intensive ou plus directive (Kernberg, Selzer, Koenigsberg, Carr, & Applebaum, 1989).

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La présence de caractéristiques antisociales aggrave les perspectives générales et est généralement contre-indiquée (Kernberg et al., 1989). Certains patients entreprennent un traitement psychodynamique de la DBP après que des thérapies plus directives, comme la TCD, ont échoué ou n’ont apporté qu’un bénéfice partiel. Comme toujours, il convient de procéder à une évaluation approfondie de la présence d’autres troubles mentaux.

Le traitement psychodynamique du TPL a été mis au point par Kernberg et ses collègues du Weill Cornell Medical Center.

Source : Kenneth C. Zirkel : Kenneth C. Zirkel, utilisé avec autorisation

Le respect du cadre de traitement – c’est-à-dire les règles de base de la psychothérapie et les autres éléments contractuels de la relation thérapeutique – est vital. Étant donné que les patients borderline ont une tendance inconsciente à « tester » le thérapeute (Kernberg et al., 1989), il convient d’accorder une grande attention aux tentatives ou aux demandes du patient de s’écarter du cadre, par exemple en contactant le thérapeute en dehors de l’heure prévue pour la thérapie ou en ne payant pas les honoraires.

En fait, la capacité du thérapeute à gérer ces questions ne fait pas que faciliter la psychothérapie ; l’adhésion au cadre lui-même représente une intervention thérapeutique fondamentale, comme l’a décrit Langs (1974) il y a plusieurs décennies. Certains thérapeutes psychodynamiques utilisent un contrat écrit lorsqu’ils travaillent avec des patients souffrant de TPL.

Kernberg et ses collègues (1989) notent que « le thérapeute qui n’explique pas clairement au patient que la thérapie est un processus de collaboration est de connivence avec la grandiosité du patient (« Je peux faire tout ce que je veux sans conséquences fâcheuses »), sa dévalorisation (« Je ne dois rien faire parce que le traitement ne vaut rien de toute façon ») ou sa demande d’un thérapeute omnipotent (« Tout ce que j’ai à faire, c’est de me présenter et vous me guérirez ») ».

Les questions de transfert et de contre-transfert sont au cœur du traitement. Le patient souffrant de TPL répète inconsciemment des schémas relationnels avec le thérapeute, et c’est l’habileté du thérapeute à traiter et à interpréter ces schémas qui, en partie, facilite le changement thérapeutique. Les réactions contre-transférentielles les plus courantes sont la colère, la peur et la frustration. Les thérapeutes qui rejettent les patients borderline, souvent décrits comme « difficiles », peuvent participer à la mise en scène de la dynamique primitive du patient.

Le contre-transfert omnipotent, c’est-à-dire la croyance du thérapeute qu’il est le seul à pouvoir « sauver » ou « guérir » le patient, peut être particulièrement néfaste. Cela peut se manifester chez le thérapeute qui ne considère pas l’hospitalisation psychiatrique comme une option à la suite d’une tentative de suicide grave, mais qui se met immédiatement et continuellement à la disposition du patient pour le protéger de ses impulsions. Elle pense que s’il était admis à l’hôpital, le personnel sous-estimerait la gravité de son état et serait moins attentif à lui qu’elle. Les conséquences de ces fantasmes de toute-puissance non résolus sont souvent désastreuses.

Conclusion

La psychothérapie psychodynamique est peut-être la méthode la plus complète pour comprendre et traiter le trouble de la personnalité borderline, et elle représente une option de traitement importante aux côtés de la pharmacothérapie, de la TCD et de certaines autres psychothérapies. La psychothérapie centrée sur le transfert, un traitement dérivé de la psychodynamique, repose sur des bases factuelles particulièrement solides. La remarquable recherche longitudinale du psychiatre Michael Stone sur le TPL, qui a suivi certains patients dans son cabinet privé pendant plus de 50 ans, montre que les deux tiers des patients finissent par obtenir une rémission clinique ou un rétablissement clinique (Stone, 2016).