Comment arrêter les antidépresseurs en toute sécurité : Une revue de livres

Source : Oxford University Press : Oxford University Press, avec autorisation.

« Giovanni Fava écrit dans son récent ouvrage Discontinuing Antidepressant Medications (Oxford, 2021) qu’il n’existe actuellement aucun lieu pour fournir des soins de santé compétents aux personnes qui souffrent des conséquences de la diminution progressive et de l’arrêt des antidépresseurs.

Selon l’ouvrage, les racines du problème sont liées à la pensée et aux hypothèses médicales, le marketing étant également un facteur déterminant des taux de prescription.

Fava montre qu’il est facile de commencer un traitement, mais qu’il est souvent beaucoup plus difficile de l’arrêter. Pourtant, la prescription pour les « besoins non satisfaits » et les conditions « inférieures au seuil » a éclipsé l’importance égale et médicalement nécessaire de la déprescription pour mettre fin au traitement en toute sécurité. En l’absence de ce contrepoids, un grand nombre de patients sont en fait bloqués, ne disposant pas des conseils, des outils et du soutien nécessaires pour interrompre leur traitement de manière appropriée, par une diminution lente et mesurée.

Alors qu’un adulte américain sur six se voit actuellement prescrire des médicaments psychiatriques au moins une fois par an, dans 8 cas sur 10 pour un usage à long terme, et que des ratios comparables ou plus élevés sont signalés au Royaume-Uni et dans toute l’Europe, la question de savoir comment mettre fin à un traitement antidépresseur en toute sécurité reste une préoccupation urgente pour les dizaines de millions de patients concernés dans le monde entier. Comme le note Fava, « la dépendance aux antidépresseurs et l’incapacité à les arrêter représentent une urgence sanitaire majeure et silencieuse qui n’a pas reçu l’attention nécessaire de la part des services de santé nationaux et des agences de recherche dans le monde entier ».

Comme pour les écrits antérieurs de Fava – l’un des premiers à se pencher sérieusement sur le sevrage des antidépresseurs en milieu clinique – son attention sans faille à l’égard de cette maladie garantit que son enquête a du poids et mérite d’être examinée en profondeur.

Fava est aujourd’hui professeur de psychiatrie clinique à l’université de Buffalo, dans l’État de New York. Mais au début des années 1990, il a mis en place un programme sur les troubles affectifs dans le nord de l’Italie, mettant ses connaissances psychopharmacologiques au service de son expérience clinique, et les difficultés de ses patients à se sevrer des antidépresseurs ISRS et ISRN au service de son approche thérapeutique. Cette dernière, note-t-il, s’est rapidement heurtée à un contexte psychiatrique dans lequel les deux classes d’antidépresseurs étaient présentées comme « résolvant » le problème du sevrage des antidépresseurs antérieurs de première génération, tels que les tricycliques. Comme l’écrit Fava à propos d’un récit qui l’a également séduit pour la première fois, les antidépresseurs ISRS étaient considérés comme de « puissants remèdes » pour le traitement de la dépression et de l’anxiété, la « chronicité » des médicaments étant largement considérée comme « essentiellement une conséquence d’un diagnostic et d’un traitement inadéquats ».

Interaction des variables thérapeutiques affectant l’issue du traitement

Source : Fava (2021), fig. 5.1, avec autorisation.

Comme nous l’apprenons dans le livre, ce discours dominant – qui s’appuie sur des affirmations trompeuses similaires selon lesquelles les médicaments corrigent un « déséquilibre chimique » dans un « cerveau cassé » – a rapidement été remis en question par l’expérience clinique.

« Dans les années quatre-vingt-dix, écrit-il, l’introduction des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) a donné lieu à un tableau tout à fait différent. Nous avons commencé à être confrontés aux syndromes de sevrage qui ont suivi leur diminution et leur arrêt ».

Dans le cas de M. Fava, le premier de ces appels a été un « coup de semonce ». Un homme adulte qui essayait de réduire son traitement antidépresseur conformément aux instructions l’a appelé pour l’avertir : « Je ne peux pas passer une nuit de plus comme ça ». Le patient était franchement « terrifié » par les effets indésirables dont il souffrait, parmi lesquels « vertiges sévères, instabilité de la démarche, malaises, douleurs musculaires et hallucinations visuelles ».

« Il s’est demandé ce qui se passait ici, face à des symptômes tout à fait différents de ceux qui l’avaient amené à chercher de l’aide. La réponse de M. Fava est caractéristique de l’ensemble de son approche : « J’ai estimé que nous avions l’obligation morale et intellectuelle d’apporter une réponse, quel qu’en soit le coût personnel.

Le programme de séquençage en deux étapes décrit dans le livre allie une réactivité alerte aux effets secondaires à une reconnaissance franche des lacunes dans les connaissances scientifiques. Il va de pair avec le fait que Fava se pose des questions telles que « Qu’est-ce que j’ai manqué ? » et « Quel sera le résultat à long terme de leurs perturbations ? ».

Dans les années 1990 et 2000, explique-t-il, en se référant à de multiples réponses précoces aux problèmes d’arrêt (terminologie préférée à l’époque), l’industrie pharmaceutique a systématiquement « incité à minimiser les manifestations de sevrage lors de l’arrêt des ISRS et des IRSN. Le plan commercial consistait à étendre leur utilisation … de la dépression à d’autres troubles psychiatriques (en particulier les troubles anxieux) et à prolonger leur administration le plus longtemps possible ».

Comme le note Fava, les fabricants de médicaments ont « réussi à minimiser ces événements cliniques » – des mesures qui ont elles-mêmes « gonflé » l’efficacité globale des médicaments à partir d’un « rapport sélectif des essais positifs ». En parcourant la littérature à la recherche d’une « aide médicale et d’une compétence » pour ses patients, Fava est « frappé par le fait que les analyses disponibles se caractérisaient par une utilisation sélective de la littérature, avec un fort parti pris commercial (la plupart des auteurs avaient d’ailleurs d’importants conflits d’intérêts financiers) ». Parmi les principaux psychiatres, le consensus de l’époque était que les symptômes qui apparaissaient à l’arrêt du traitement étaient « légers » et « se corrigeaient d’eux-mêmes » au bout d’une à deux semaines – un langage et un calendrier qu’il a fallu des années pour mettre à jour et corriger.

Le thème des rapports sélectifs et des résultats gonflés se développe dans le livre, menant à certaines des déclarations les plus fortes : « En vertu de leur pouvoir financier et des liens étroits qu’ils entretiennent entre eux », écrit M. Fava,

les membres de groupes d’intérêts particuliers peuvent systématiquement empêcher la diffusion de données susceptibles d’entrer en conflit avec leurs intérêts. Les entreprises ont fusionné avec la médecine universitaire pour créer une alliance malsaine qui s’oppose à la publication de rapports objectifs sur la recherche clinique, qui organise des réunions et des symposiums dans le but précis de vendre les participants aux sponsors, et qui contrôle de manière substantielle les revues, les associations médicales et les fondations apparentées (par le biais d’un soutien direct et/ou de la publicité). Ces phénomènes sont présents dans toutes les branches de la médecine, y compris la psychiatrie.

Le récit qui édulcore les antidépresseurs pour les étudiants en médecine et les psychiatres en formation a à son tour une influence sur leurs habitudes et leurs décisions en matière de prescription. Fava l’a bien exprimé dans une interview accordée l’année dernière à Psychiatric Times, en soulignant : « Si vous enseignez à un résident en psychiatrie que les symptômes qui surviennent au cours d’une diminution progressive ne peuvent pas être dus à un sevrage, il est susceptible de les interpréter comme des signes de rechute et de reprendre le traitement (exactement ce que « Big Pharma » aime)…. Ces cliniciens perçoivent en fait un état de détresse chez leurs patients, mais on leur a appris à ne penser qu’en termes de médicaments inoffensifs. Ils ne sont souvent pas conscients des progrès majeurs qui ont été réalisés dans le domaine de la psychothérapie au cours des dernières décennies et qui sont bien supérieurs aux progrès pharmacologiques.

Dans le livre, ces hypothèses peuvent sembler tellement omniprésentes et écrasantes qu’elles amènent parfois Fava à conclure qu’il « nage à contre-courant de la propagande pharmaceutique ».

Néanmoins, son insistance à s’attaquer aux « résultats à long terme » des médicaments que les psychiatres et autres médecins continuent de prescrire en grand nombre signifie qu’il est en mesure d’aborder des questions connexes aussi urgentes que : la tolérance aux médicaments et le risque lié à un dosage plus élevé ; la mauvaise adéquation entre les ISRS et les troubles anxieux ; et la raison pour laquelle les interventions pharmacologiques peuvent « déclencher une iatrogénie en cascade », ou de multiples événements indésirables en aval, y compris l’émoussement émotionnel et un syndrome désormais reconnu comme un dysfonctionnement sexuel post ISRS (PSSD).

En outre, Fava qualifie le concept de « résistance au traitement » de « mal défini » et de « discutable », car il est « basé sur l’hypothèse non vérifiée que le traitement était bon dès le départ ». Dans ce dernier scénario, « l’absence de réponse est imputée aux caractéristiques des patients », les rendant implicitement responsables de l’absence de réponse tout en réaffirmant que les traitements médicamenteux sont optimaux et préférables alors qu’ils ne le sont peut-être ni l’un ni l’autre.

Un argument plus discret, mais non moins important, tout au long de l’ouvrage est que « le réductionnisme biologique a donné lieu à une approche idéaliste, qui est assez éloignée du pluralisme explicatif requis par la pratique clinique ». La décision de qualifier de « légers » et « autocorrectifs » des symptômes de sevrage souvent chroniques et à long terme d’origine médicale peut être considérée comme un élément clé de cet « idéalisme », dans la mesure où elle présente un récit sur les ISRS et les IRSN qui est empiriquement en désaccord avec les phénomènes cliniques.

Le livre de Fava s’ajoute à un ensemble d’écrits nouveaux et importants sur la prescription et le sevrage des antidépresseurs, dont la publication témoigne d’une compréhension commune de l’ampleur du problème. Il s’agit notamment de la critique du raisonnement psychiatrique de James Davies dans Sedated : How Capitalism Created Our Mental Health Crisis (2021) ; l’analyse centrée sur le patient de Beverley Thomson dans Antidepressed : A Breakthrough Examination of Epidemic Antidepressant Harm and Dependence (2022) ; et Evidence-biased Antidepressant Prescription : Overmedicalisation, Flawed Research, and Conflicts of Interest (2022) de Michael P. Hengartner.

L’accent mis par Hengartner sur les « économies d’influence » qui compromettent les essais cliniques et faussent le profil scientifique des antidépresseurs est le plus proche de celui de Fava, en particulier dans son dernier chapitre, « Solutions for Reform », sur la façon dont les préjugés des entreprises affectent la recherche médicale. Le dernier chapitre de Fava s’intitule « Une psychiatrie différente est possible » et comprend des recommandations relatives à la macroanalyse et à la « pensée iatrogène », à des formes de traitement plus sûres et individualisées et à l’arrêt progressif des traitements qui impliquent également une psychothérapie.

Dans l’ensemble, le livre de Fava nous incite à examiner « les problèmes de santé majeurs causés par les prescriptions inappropriées d’antidépresseurs » et leurs « résultats très décevants ». Dans son exposé concis et ses recommandations pratiques utiles, Discontinuing Antidepressant Medications est un livre qui s’étonne également que, plus de vingt ans après l’autorisation de mise sur le marché des ISRS et des IRSN, nous « disposions encore de si peu d’informations scientifiques pour traiter [leurs] principaux problèmes cliniques », notamment ceux liés à la toxicité, à la dépendance et au sevrage.