Points clés
- L’expression « fondée sur des preuves » signifie qu’il existe des preuves de l’efficacité d’une thérapie et non de son mode d’application.
- L’efficacité d’une thérapie est déterminée par des essais cliniques, comme en médecine, mais cela ne nous apprend pas grand-chose sur la façon dont le traitement fonctionne.
- Pour comprendre le fonctionnement d’une thérapie, il faut effectuer des « recherches primaires » à partir d’études psychologiques, par exemple, et pas seulement d’essais cliniques.
De nos jours, les thérapies se décrivent volontiers comme « fondées sur des preuves ». La thérapie cognitivo-comportementale (TCC), l’une des écoles thérapeutiques les plus populaires, est souvent présentée en ces termes, tout comme la pleine conscience.
Mais l’expression « fondée sur des données probantes » a en fait une signification beaucoup plus étroite que la plupart des gens ne le pensent. Les preuves dont nous disposons pour les thérapies nous indiquent si les thérapies fonctionnent (et même si ces preuves sont compliquées), mais très peu sur la façon dont elles fonctionnent et sur les raisons de leur efficacité.
Par exemple, dans un blog précédent, j’ai montré que bien que nous ayons des preuves de l’efficacité de la TCC, il y a beaucoup moins de preuves de sa compréhension de la maladie mentale et de son approche thérapeutique. Nous pouvons nous demander comment nous en sommes arrivés à une situation où nous savons que quelque chose fonctionne sans vraiment savoir comment.
L’expression « fondée sur des preuves » provient du mouvement de la médecine fondée sur des preuves (EBM), qui a vu le jour dans les années 1960 aux États-Unis et au Royaume-Uni (bien que, comme pour la plupart des choses dans l’histoire, ses racines soient beaucoup plus anciennes). L’EBM est née de la volonté de développer une méthode systématique pour comprendre quels traitements sont efficaces et quand les utiliser.
Avant l’EBM, la médecine s’appuyait sur l’expertise des médecins et autres professionnels de la santé, qui se « portaient garants » de certains traitements sur la base de leur propre expérience et expertise. Comme on peut s’y attendre, cette méthode posait de nombreux problèmes, allant de l’absence de conseils fiables sur le moment d’utiliser un traitement particulier à la fraude.
La médecine factuelle fonctionne principalement par le biais d’essais cliniques, et plus précisément d’essais de contrôle randomisés. Ces essais consistent à répartir de manière aléatoire (pour éviter les biais) des patients atteints d’une pathologie particulière dans deux groupes. L’un des groupes reçoit le traitement testé et l’autre groupe « témoin » reçoit généralement un placebo, c’est-à-dire une version inactive du traitement.
Si le groupe non témoin (celui qui reçoit le traitement actif) va mieux, nous avons des raisons de penser que c’est le traitement qui l’améliore – à condition que l’étude ait été conçue correctement, la principale différence significative entre les deux groupes est qu’ils aient reçu le traitement ou non.
Mais ce site est tout ce que les essais cliniques vous disent. Ils vous indiquent qu’un traitement fonctionne, mais ils ne disent pas grand-chose sur la manière dont le traitement fonctionne. La recherche sur ces questions – parfois appelée « recherche primaire » ou recherche sur le « mécanisme » ou le « processus » – est effectuée différemment de la recherche sur l’efficacité à l’aide d’essais cliniques.
La recherche primaire peut impliquer toutes sortes d’activités, des expériences biologiques utilisant des modèles animaux aux études psychologiques en passant par l’examen de la génétique ou de l’imagerie cérébrale, en fonction du traitement étudié. Cela signifie que nous ne disposons pas d’une image complète de la manière dont fonctionnent même des médicaments très familiers, comme l’aspirine – nous savons ce qu’ils font et quels types de problèmes ils peuvent traiter, mais pas toujours comment.
La recherche en thérapie est dans la même situation. Ainsi, lorsque quelqu’un vous dit qu’une école de thérapie particulière est « fondée sur des preuves », il parle généralement exclusivement de preuves issues d’essais cliniques. Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas de recherche primaire sur les thérapies, mais la grande majorité des preuves relatives aux thérapies proviennent d’essais cliniques.
En outre, les données issues des essais cliniques sont triées en fonction de leur qualité et regroupées dans des revues ou des analyses plus approfondies afin d’obtenir une image plus riche de l’efficacité d’une thérapie. En revanche, bien qu’il existe des études de recherche primaire individuelles sur la question de savoir comment ou pourquoi ces thérapies fonctionnent, il y a comparativement beaucoup moins de ces analyses et examens plus importants.
Le fait que nous ayons une vision floue du fonctionnement des traitements n’est pas nécessairement une mauvaise chose. Après tout, lorsqu’il y a un problème, il est logique de se concentrer sur la recherche d’un moyen fiable de le résoudre, puis de se pencher sur le » comment » plus tard. Mais la thérapie diffère des autres domaines de la médecine d’une manière qui rend la question du « comment » beaucoup plus importante.
En expliquant comment, de nombreuses écoles thérapeutiques avancent souvent une théorie sur les raisons pour lesquelles les gens sont malades mentaux ou souffrent de détresse psychologique afin d’expliquer leur approche thérapeutique. Par exemple, la TCC suggère que la maladie mentale et la détresse psychologique sont liées à des problèmes de raisonnement (« distorsions cognitives ») et affirme que la TCC peut aider à corriger ces erreurs de raisonnement.
Parce que les thérapies mettent en avant un récit sur la santé mentale et la maladie, elles influencent la façon dont les gens se perçoivent et ce qui peut aller de travers lorsqu’ils traversent une période difficile avec leur santé mentale. Cette histoire est susceptible d’être prise très au sérieux lorsque les personnes qui la mettent en avant sont des experts qui décrivent leur thérapie comme étant fondée sur des preuves.
Nous pouvons déjà constater l’impact qu’a eu la compréhension de la santé mentale par la TCC en voyant à quel point des termes tels que« catastrophisme » et « test de la réalité » sont devenus courants. Malheureusement, l’histoire de la TCC à propos de la maladie mentale n’est pas aussi bien démontrée que son efficacité.
Étant donné que les théories sur la santé mentale ont un impact si profond sur la façon dont les gens pensent et se comprennent eux-mêmes, les clients et les cliniciens doivent être clairs sur ce que signifie « fondé sur des preuves » lorsqu’ils parlent de thérapie. Bien que les essais cliniques aient démontré l’efficacité de ces thérapies dans le traitement d’un grand nombre d’affections, il n’en va pas de même pour leurs théories sur la santé mentale.
Ce billet est basé sur une recherche académique dans un article intitulé « Why Theoretical Adequacy (not just Therapeutic Efficacy) Matters », à paraître dans Philosophy, Psychology, and Psychiatry.
