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Il est indéniable que les pratiques fondées sur des données probantes (EBP) ont de plus en plus dominé le paysage clinique au cours des 30 dernières années. Issues des premiers travaux des psychologues comportementalistes qui tentaient d’appliquer des principes scientifiques pour prédire et influencer le changement humain, ces pratiques ont aujourd’hui donné naissance à des centaines de protocoles et d’approches structurées dont l’efficacité a été prouvée pour toute une série de problèmes de santé mentale et comportementale. Du syndrome de stress post-traumatique chez les enfants à l’insomnie chez les personnes âgées, les EBP ont cherché à identifier des processus reproductibles et des étapes thérapeutiques qui produisent de manière fiable des améliorations significatives – et dans la plupart des cas, avec beaucoup de succès. Ce sentiment est illustré de manière célèbre par la principale organisation EBP, l’Association for Behavioral and Cognitive Therapies, dans son slogan de marketing devenu viral « CBT Works !
Toutefois, l’essor des EBP au fil des décennies n’a malheureusement pas été accompagné d’une amélioration de la prévalence de la santé mentale ou des résultats au sein de la population générale. Malgré le développement et le perfectionnement continus des EBP, la prévalence mondiale et nationale de la santé mentale est en hausse et les résultats des traitements sont largement stagnants et, dans certains cas, diminuent avec le temps, en particulier dans les groupes minoritaires raciaux et ethniques, chez les personnes présentant un double diagnostic ou une comorbidité, et chez les jeunes de moins de 25 ans. À la lumière de ces tendances, il existe un décalage évident entre les effets observés en laboratoire clinique et l’impact réel de ces pratiques et procédures sur les expériences vécues par les personnes à la recherche d’un traitement dans la population générale.
Ce décalage est appelé « fossé entre la recherche et la pratique ».
Le fossé entre la recherche et la pratique existe en raison de la nature même de la manière dont les EBP sont développées et validées. Les essais cliniques se caractérisent souvent par un degré élevé de structure et de fidélité au modèle étudié, des populations homogènes (souvent blanches et de classe moyenne), des antécédents de patients contrôlés et un parti pris d’ exclusion des personnes qui ne répondent pas à un ensemble strict de critères de participation à l’étude de recherche. Si cette méthode de recherche excelle à produire des résultats favorables, elle ne permet guère de créer un contexte qui reflète les réalités cliniques auxquelles nous sommes le plus souvent confrontés dans notre pratique quotidienne.
Dans le monde réel, l’approche thérapeutique que nous adoptons avec nos patients ne peut tout simplement pas correspondre à la structure et à la nature contrôlée d’un essai de recherche clinique. Par conséquent, nous devons trouver le moyen d’adapter avec souplesse un EBP particulier aux besoins de la personne qui se trouve en face de nous. En d’autres termes, nous sommes souvent contraints d’adapter notre approche pour répondre aux besoins de l’individu. En adaptant notre approche, nous nous éloignons naturellement des conditions dans lesquelles l’EBP a été initialement validée. À l’échelle de la charge de travail et dans le temps, cette dérive conduit à la fourniture de services qui ne sont plus étayés par des données empiriques, ce qui va à l’encontre de l’intention initiale de fournir des EPB !
L’objectif de l’élucidation de ce problème systémique et cyclique n’est pas de blâmer les cliniciens et les prestataires qui ne sont pas en mesure de fournir des services de santé mentale avec une grande fidélité aux modèles EBP. Au contraire, l’objectif est de mettre en lumière les limites des EBP en ce qui concerne le fossé entre la recherche et la pratique et la nécessité d’un meilleur système pour évaluer l’efficacité de nos stratégies et interventions de manière objective, ici et maintenant, sur une base individuelle, plutôt que de généraliser des résultats moyens à des contextes individuels.
Ainsi, la simple pratique d’une EBP peut être considérée comme une étape nécessaire mais insuffisante pour devenir un prestataire de santé mentale fondé sur des données probantes. La seule façon de s’approprier véritablement cette identité est de mesurer systématiquement les résultats thérapeutiques au sein de sa propre pratique : c’est ce que l’on appelle les données probantes fondées sur la pratique.
Combler le fossé grâce à des données fondées sur la pratique
Les données probantes fondées sur la pratique peuvent être définies comme la collecte systématique de mesures rapportées par les patients et associées à un objectif de traitement particulier ou à un résultat souhaité. Ces mesures peuvent être spécifiques à un diagnostic, comme le PHQ-9 pour la dépression et le GAD-7 pour l’anxiété, spécifiques à un traitement, comme l’AAQ-II pour la thérapie d’acceptation et d’engagement, ou spécifiques à un processus, comme le FMI pour la pleine conscience et l’ARM-5 pour la relation thérapeutique. Dans tous les cas, l’objectif de la collecte de preuves basées sur la pratique est de comprendre objectivement la relation entre vos actions en tant que prestataire de santé mentale et la réponse unique de vos patients sur une base individuelle. Ce faisant, vous recueillez naturellement des « preuves » pour étayer l’idée que la méthode fondée sur la pratique que vous choisissez de mettre en œuvre a un impact réel sur les patients que vous soignez. En outre, vous êtes en mesure d’identifier les cas où l’écart entre la recherche et la pratique fait que l’EBP n’a pas d’impact sur le patient en question, et de déterminer si votre approche « hors scénario » a un impact favorable et pousse le patient à atteindre ses objectifs.
Il n’est donc pas surprenant que des décennies de recherche confirment que les résultats pour les patients s’améliorent lorsque les prestataires de soins de santé mentale commencent à intégrer des données probantes fondées sur la pratique dans leur travail clinique. C’est particulièrement le cas lorsque l’on travaille avec des patients complexes ou très sévères, pour lesquels il est souvent difficile d’observer les progrès (ou l’absence de progrès) et pour lesquels le patient peut difficilement s’auto-déclarer. La mesure vous permet de détecter l’absence de progrès dès le début du processus de traitement, ce qui vous donne l’occasion d’intervenir, de changer ou d’ajouter des services de traitement rapidement et de manière proactive.
De manière plus générale, la collecte de ce type d’informations objectives au fil du temps vous permet d’obtenir un degré de précision plus élevé en ce qui concerne les progrès du patient que si vous vous fiez uniquement à votre jugement clinique et à votre intuition subjective. Bien que nous, cliniciens, y compris moi-même, ayons naturellement tendance à penser que le jugement clinique suffit à comprendre les expériences de nos patients, nous devons nous astreindre à des normes plus strictes. Dans une perspective différente, accepteriez-vous qu’une nouvelle approche thérapeutique soit digne de devenir un EBP si elle était validée uniquement sur la base du jugement clinique de ses initiateurs ? Si la réponse est non, pourquoi accepteriez-vous qu’il soit acceptable de pratiquer cette méthode de manière indépendante ? Nous devons à nos patients de veiller à combler le fossé entre la recherche et la pratique à l’aide de données fondées sur la pratique et de fournir des services efficaces d’une manière individualisée et adaptée au contexte.
Ce n’est qu’à ce moment-là que nous pourrons vraiment dire que nous sommes « fondés sur des données probantes ».
